martes, 30 de septiembre de 2008

Conclusiones: ACTIVIDADES POSTERIORES A LAS CATASTROFES

El razonamiento subyacente a la intervención médica y a los estu- dios epidemiológicos sobre la población afectada por un acci- dente varía entre dos extremos: evaluar la repercusión de agentes que constituyen peligros potenciales demostrados, y a los que la población afectada está (o ha estado) claramente expuesta, y explorar los posibles efectos de agentes cuyo potencial de peligro se supone y cuya presencia en la zona se sospecha. Las diferencias entre los expertos (y entre las personas en general) en la percep- ción de la importancia de un problema son inherentes a la condi- ción humana. Lo que importa es que cualquier decisión tenga una motivación clara y un plan de acción transparente, y cuente con el apoyo de la comunidad afectada.

domingo, 28 de septiembre de 2008

Empleo de sustancias biológicas con fines epidemiológicos

A efectos descriptivos, la recogida de sustancias biológicas (orina, sangre, tejidos) de miembros de la población expuesta puede proporcionar indicadores de dosis internas, que por definición son más precisos —aunque no los sustituyen totalmente— que los que pueden obtenerse mediante estimaciones de la concentración del contaminante en los distintos componentes del medio ambiente o mediante cuestionarios individuales. En toda evaluación, deberían tenerse en cuenta los posibles sesgos derivados de la falta de representatividad de los miembros de la comunidad de los que se toman las muestras biológicas.
Almacenar muestras biológicas puede ser útil, en una fase posterior, para la realización de estudios epidemiológicos específicos que requieran estimaciones de la dosis interna (o de los efectos precoces) a escala individual. Es vital recoger (y conservar adecuadamente) muestras biológicas inmediatamente después del accidente, y esta práctica debe fomentarse aun en ausencia de hipótesis definidas para su uso. El proceso de autorización informada debe garantizar que el paciente comprende que su material biológico se almacenará para ser utilizado en análisis aún no determinados. A este respecto, es útil excluir determinados análisis (como la identificación de trastornos de la personalidad) del uso de las muestras, al objeto de ofrecer mayor protección al paciente.

viernes, 26 de septiembre de 2008

Tratamiento contra el veneno: Indicaciones generales para la administración de un antídoto

La administración de un antídoto está indicada cuando existen síntomas de envenenamiento sistémico como los siguientes:
1. anomalías hemostáticas, como hemorragia sistémica espontánea, coagulopatía o trombocitopenia profunda; (50/l  10-9)
2. neurotoxicidad;
3. hipotensión y shock, anomalías del ECG u otras evidencias de disfunción cardiovascular;
4. deterioro de la consciencia por cualquier causa;
5. rabdomiólisis generalizada.

Las evidencias que sugieren un envenenamiento grave son leucocitosis neutrofílica; aumento de enzimas séricas, como lacreatin-quinasa y las aminotransferasas; hemoconcentración; anemia grave; mioglobinuria; metahemoglobinuria; hipoxemia y acidosis.
Si no hay envenenamiento sistémico se administrará un antí-doto si la inflamación local afecta a más de la mitad del miembro que ha sufrido la mordedura, si se han formado ampollas o equimosis en una zona extensa, si hay mordeduras en los dedos o si la inflamación progresa con rapidez, especialmente en pacientes mordidos por especies cuyos venenos se sabe que producen necrosis local (p. ej., vipéridos, cobras asiáticas y cobras escupidoras africanas).

miércoles, 24 de septiembre de 2008

Tratamiento contra el veneno

La decisión más importante es si debe o no administrarse un antiveneno, ya que éste es el único antídoto específico. En la actualidad se ha demostrado claramente que, en pacientes con envenenamiento grave, los beneficios de este tratamiento compensan con creces el riesgo de reacción al antídoto (véase más adelante).


lunes, 22 de septiembre de 2008

Tratamiento de recompresión: Gases

El gas ideal que debe respirar el paciente durante la recompresión terapéutica tampoco está claramente establecido. Las mezclas de oxígeno y helio pueden ser más eficaces para reducir el tamaño de las burbujas que el aire o el oxígeno al 100 %, aunque están actualmente en proceso de investigación. Se considera, a partir de los estudios in vivo, que la PiO2 ideal es de aproxi- madamente 2 bares de presión absoluta, aunque en los pacientes con lesiones craneoencefálicas, la tensión ideal es inferior a 1,5 bares absolutos. Asimismo, se desconoce la relación entre la dosis de oxígeno y la inhibición de la acumulación de leucocitos polimorfonucleares provocada por las burbujas.

sábado, 20 de septiembre de 2008

Peligros físicos: Accidentes

La hipoxia ejerce una gran influencia en el sistema nervioso central, reduciendo el tiempo de respuesta y alterando la visión, por lo que es de esperar que produzca un aumento de la incidencia de accidentes. Por encima de 3.000 m, el rendimiento de las personas que efectúan tareas críticas se benefi-ciaría con suplementos de oxígeno.


Tratamiento de recompresión: Presión

La presión ideal a la que debe tratarse la enfermedad por descompresión no está claramente definida, aunque suele optarse convencionalmente por 2,8 bars de presión absoluta (60 fsw;
282 kPa), con un aumento posteriora4y6 bars de presión abso- luta si la respuesta en cuanto a signos y síntomas no es buena. Los experimentos en animales indican que una presión absoluta de
2 bares es una presión de tratamiento tan eficaz como una compresión mayor.

sábado, 13 de septiembre de 2008

Vasodilatación periférica (I)

La cantidad de calor transferido del núcleo a la periferia depende del flujo sanguíneo periférico (FSP), el gradiente de temperatura entre el centro y la periferia y el calor específico de la sangre (algo inferior a 4 kJ/°C por litro de sangre). En reposo y en un ambiente térmicamente neutro, la piel recibe aproximadamente entre 200 y 500 ml/min de flujo sanguíneo, lo que representa sólo entre un 5 y un 10 % de la sangre total bombeada por el corazón (gasto cardíaco). Debido a la existencia de un gradiente de 4 ºC entre Tc (unos 37 ºC) y Tsk (unos 33 ºC en esas condi- ciones), el calor metabólico producido por el organismo para soportar la vida es transmitido constantemente a la piel por convección para su disipación. Por el contrario, en condiciones de hipertermia severa, como cuando se realiza un trabajo pesado en condiciones de calor, el gradiente térmico del centro a la piel es menor y la transferencia de calor necesaria se consigue con un gran aumento del FSP. En condiciones de estrés máximo por calor, el FSP puede alcanzar entre 7 y 8 l/min, casi la tercera parte del gasto cardíaco (Rowell 1983). El elevado flujo sanguíneo se consigue gracias a lo que se conoce como el “sistema vasodilatador activo”. En la vasodilatación activa intervienen las señales de los nervios simpáticos enviadas del hipotálamo a las arteriolas de la piel, aunque se desconoce cuál es el neurotransmisor que participa en este proceso.
Como ya se mencionó antes, el FSP es el principal responsable del aumento de Tc y, en menor medida, de Tsk• Tc aumenta al iniciarse el trabajo muscular y la producción de calor metabólico y, una vez que se alcanza un cierto umbral de Tc, FSP empieza también a aumentar rápidamente. Tal relación termorregula- dora básica se ve influida por factores no térmicos que constituyen un segundo nivel de control crítico para modificar el FSP cuando la estabilidad cardiovascular global se ve amenazada. Las venas de la piel tienen una gran capacidad de distensión y una parte importante del volumen circulatorio se acumula en estos vasos. De esta forma se facilita el intercambio de calor al hacerse más lenta la circulación por los capilares para aumentar el tiempo de tránsito; sin embargo, esta acumulación, sumada a la pérdida de líquidos producida por la sudoración, puede también reducir la velocidad del retorno de la sangre al corazón. Entre los factores no térmicos cuya influencia en el FSP ha sido demostrada figuran las posturas erguidas, la deshidratación y la respiración con presión positiva (uso de respirador). Actúan a través de los reflejos que se activan cuando la presión de llenado del corazón se reduce y los receptores de la distensión situados en las grandes venas y en la aurícula derecha dejan de ser estimulados; por consiguiente, su efecto es más evidente durante el trabajo aeróbico prolongado en postura erguida. Son reflejos que sirven para mantener la presión arterial y, cuando se realiza un trabajo, para mantener un flujo sanguíneo adecuado a los músculos activos. Por consiguiente, el FSP en un momento dado depende del efecto combinado de las respuestas reflejas termorregula- doras y de otro tipo.

jueves, 11 de septiembre de 2008

Superficies calientes

En la práctica, las superficies de aparatos y mecanismos pueden calentarse, tanto en condiciones normales como por avería, hasta alcanzar temperaturas peligrosas. Así, hornos, estufas, secadores, salidas de gas residual, conductos de gas, etc., pueden originar incendios en espacios con aire explosivo. Además, las superficies calientes pueden provocar la combustión de materiales combusti- bles próximos o en contacto con ellas. Como medida preventiva debe mantenerse una distancia de seguridad y realizar una supervisión y un mantenimiento regulares para reducir la probabilidad de que se presente un sobrecalentamiento peligroso.

martes, 9 de septiembre de 2008

Energía calorífica mecánica

En la práctica industrial la fricción está siempre presente. En las operaciones mecánicas se desarrolla calor por fricción y, si la disipación de calor se ve obstaculizada y el calor se acumula en el sistema, la temperatura puede alcanzar valores peligrosos, llegando a originar un incendio.
Las chispas por fricción pueden producirse por la fricción de metales (pulido, troceado, desbastado, corte, golpeado), al caer objetos o herramientas metálicas a un suelo duro o durante las operaciones de pulido, cuando el material presenta contaminaciones metálicas. La temperatura de la chispa generada suele ser superior a la temperatura de ignición de los materiales combusti- bles convencionales (chispas en acero, 1.400-1.500 C o chispas en aleaciones de cobre-níquel, 300-400 C); sin embargo, la capacidad de ignición depende de la cantidad total de calor producido y de la energía de ignición mínima del material. En la práctica, se ha demostrado que las chispas por fricción significan un riesgo real de incendio en espacios abiertos con gases, vapores y polvos combustibles en concentraciones peligrosas. En tales circunstancias debe evitarse la utilización de materiales que produzcan fácilmente chispas o procesos mecánicos con producción de chispas. Por ello y para mayor seguridad, se utilizarán herramientas de madera, piel o plástico, o de aleaciones de cobre y bronce, que producen chispas de baja energía.

domingo, 7 de septiembre de 2008

Introducción a los peligros eléctricos (I)

La operación adecuada de las instalaciones eléctricas exige que la maquinaria, el equipo y las líneas y circuitos eléctricos estén protegidos de los peligros causados tanto por factores internos
(es decir, que surgen dentro de la instalación) como externos
(Andreoni y Castagna 1983).
Las causas internas comprenden:

• tensiones excesivas;
• cortocircuitos;
• modificación de la forma de onda de la corriente;
• inducción;
• interferencia;
• corrientes excesivas;
• corrosión, que provoca fugas de corriente eléctrica a tierra;
• calentamiento de materiales conductores y aislantes, que pueden producir quemaduras en el operador, emisiones de gases tóxicos, incendio de componentes y, en atmósferas infla- mables, explosiones;
• fugas de líquidos aislantes, como el aceite,
• generación de hidrógeno o de otros gases que favorezcan la formación de mezclas explosivas.



Cada combinación peligro-equipo exige medidas protectoras específicas, algunas de las cuales son obligatorias en virtud de leyes o de reglamentos técnicos internos. Los fabricantes tienen la responsabilidad de conocer las estrategias técnicas específicas capaces de reducir riesgos.

viernes, 5 de septiembre de 2008

PREVENCION Y NORMAS: Peligros y medidas preventivas en instalaciones eléctricas

Los numerosos componentes que forman parte de las instalaciones eléctricas presentan diversos grados de robustez. Pero con independencia de su inherente fragilidad, todos tienen que funcionar con fiabilidad en condiciones inclementes. Por desgracia, aun en las mejores circunstancias, el equipo eléctrico está sujeto a fallos susceptibles de ocasionar lesiones a las personas o daños materiales.
El funcionamiento seguro de las instalaciones eléctricas es el resultado de un buen diseño inicial, no la mera actualización debida a los sistemas seguridad. Tal afirmación es un corolario del hecho de que mientras la corriente circula a la velocidad de la luz, todos los sistemas electromecánicos y electrónicos presentan retardos de reacción provocados sobre todo por la inercia térmica, la inercia mecánica y las condiciones de mantenimiento. Los retardos, cualesquiera que sean sus orígenes, son lo bastante duraderos para que las personas puedan sufrir lesiones, y el equipo, daños (Lee, CapelliSchellpfeffer y Kelly
1994; Lee, Cravalho y Burke 1992; Kane y Sternheim 1978.)
Es esencial que el equipo sea instalado y mantenido por personal cualificado. Se debe subrayar que es preciso establecer medidas técnicas que garanticen el funcionamiento seguro de las instalaciones y al mismo tiempo protejan al personal y al equipo.

jueves, 4 de septiembre de 2008

Peligros eléctricos en atmósferas pulverulentas

El polvo fino que entra en las máquinas y en el equipo eléctrico produce abrasión, sobre todo de las piezas móviles. El polvo conductor puede provocar también cortocircuitos, mientras que el polvo aislante interrumpe el paso de corriente y aumenta la resistencia de contacto. Las acumulaciones de polvo fino o grueso alrededor de las cajas de equipo son depósitos potenciales de humedad y agua. El polvo seco es un aislante térmico, que reduce la dispersión del calor y aumenta la temperatura local; este aumento puede dañar los circuitos eléctricos y provocar incendios
o explosiones.
Se deben instalar sistemas estancos al agua y a prueba de explosión en emplazamientos industriales o agrícolas donde se lleven a cabo procesos en que intervengan polvos.

miércoles, 3 de septiembre de 2008

Detección selectiva de afecciones prevalentes

Ofrecer atención médica a las personas afectadas es una reacción natural ante un accidente que puede haberlas dañado. El intento de identificar a todos aquellos individuos de una población expuesta que padezcan enfermedades relacionadas con el acci- dente (y ofrecerles atención médica, si la necesitan) responde al concepto convencional de detección selectiva. Los principios básicos, las posibilidades y las limitaciones de cualquier programa de detección selectiva (independientemente de la población a que se dirija, la enfermedad que haya que identificar o la herramienta utilizada como prueba diagnóstica) tienen tanta validez ante un accidente ambiental como en cualquier otra circunstancia (Morrison 1985).
Tan importante como estimar la participación y comprender las razones de la falta de respuesta es medir la sensibilidad, adecuación y valor predictivo de la prueba o pruebas diagnós- ticas, diseñar un protocolo para procedimientos diagnósticos posteriores (si es necesario) y administrar la terapia (en su caso). Si no concede suficiente importancia a estos principios, los programas de detección selectiva a corto o largo plazo pueden resultar más perjudiciales que beneficiosos. Efectuar análisis médicos o de laboratorio innecesarios es malgastar recursos y desviarlos del suministro de la asistencia necesaria al conjunto de la población. Hay que planificar y evaluar cuidadosamente los procedimientos para garantizar un alto nivel de atención a estos principios.
Las reacciones emocionales y las incertidumbres que rodean los accidentes ambientales pueden complicar aún más las cosas: los médicos tienden a la vaguedad en el diagnóstico de enferme- dades limítrofes, y algunas “víctimas” pueden considerarse con derecho a tratamiento médico, independientemente de si lo necesitan o de si les es útil. A pesar del caos que suele seguir a un accidente ambiental, hay que tener presentes algunas condiciones sine qua non para cualquier programa de detección selectiva:

1. los procedimientos deben recogerse en un protocolo escrito
(incluidas las pruebas diagnósticas de segundo grado y la terapia que se aplicará a las personas afectadas o enfermas);
2. debe designarse un responsable del programa;
3. debe hacerse una estimación preliminar de la adecuación y sensibilidad de la prueba diagnóstica;
4. debe existir coordinación entre los médicos que participen en el programa,
5. las tasas de participación deben cuantificarse y revisarse a intervalos regulares.


Efectuar algunas estimaciones previas de la eficacia del programa en su conjunto ayudaría también a decidir si merece o no la pena aplicarlo (por ejemplo, no es conveniente fomentar ningún programa de anticipación del diagnóstico del cáncer de pulmón). Asimismo, debe crearse un procedimiento encaminado a reco- nocer otras quejas.
En cualquier fase, los procedimientos de detección selectiva pueden tener otra utilidad: estimar la prevalencia de las enfer- medades, como base para evaluar las consecuencias del acci- dente. Una fuente importante de sesgos en estas estimaciones
(que se acentúa con el tiempo) es la representatividad de las personas expuestas que se someten a los procedimientos de diag- nóstico. Otro problema es la identificación de grupos de control adecuados para comparar las estimaciones de prevalencia obte- nidas. Los controles efectuados entre la población pueden estar sujetos a sesgos tanto en la selección como en la muestra de personas expuestas. Con todo, en algunas circunstancias, los estudios de prevalencia son de la mayor importancia (especialmente cuando no se conoce la historia natural de la enfermedad, como en el caso del SAT), y pueden utilizarse grupos de control exteriores al estudio, incluidos los reunidos en otros lugares para otros objetivos, cuando el problema es importante o grave.

lunes, 1 de septiembre de 2008

Estudios epidemiológicos específicos

Ni siquiera en zonas cubiertas por precisos sistemas de vigilancia de los motivos de los ingresos hospitalarios y de las consultas médicas, los indicadores ofrecerán toda la información necesaria para evaluar la repercusión de un accidente sobre la salud ni la adecuación de la respuesta médica al mismo. Hay afecciones concretas o indicadores de respuesta individual que no requieren el contacto con los servicios médicos, o no se corresponden con las clasificaciones de enfermedad utilizadas habitualmente en las estadísticas (de forma que su aparición no sería detectable). Puede ser necesario considerar “víctimas” del accidente a personas en condiciones limítrofes entre la aparición y la no aparición de la enfermedad. Con frecuencia, es necesario investigar la gama de protocolos terapéuticos utilizada (y evaluar su eficacia). En este artículo se expone sólo una muestra de los problemas que pueden plantearse y hacer necesaria una investigación específica. En cualquier caso, deben establecerse procedimientos para recibir otras quejas.
La investigación difiere de la atención sanitaria en el sentido de que no está directamente relacionada con el interés de una persona en tanto que víctima de un accidente. Una investigación específica debe plantearse de forma que cumpla sus objetivos: ofrecer una información fiable y demostrar o rechazar una hipótesis. El muestreo puede ser razonable a los efectos de una investigación (si es aceptada por la población afectada), pero no para la atención médica. Por ejemplo, en caso de derrame de un agente que se sospeche pueda dañar la médula ósea, hay dos escenarios totalmente diferentes a la hora de responder a las dos preguntas siguientes: a) si la sustancia química induce realmente la leucopenia, y b) si todas las personas expuestas han sido sometidas a una detección exhaustiva de leucopenia. En un marco laboral, puede darse respuesta a las dos preguntas. En una población, la decisión dependerá también de las posibilidades de una intervención útil para tratar a los afectados.
En principio, hay que contar con un nivel suficiente de capacidad epidemiológica local para decidir si deben realizarse estu- dios específicos y, en caso afirmativo, diseñarlos y supervisar su puesta en funcionamiento. Ahora bien, las autoridades sanita- rias, los medios de comunicación o la población pueden no considerar neutrales a los epidemiólogos de la zona; así, puede ser necesario recurrir a ayuda externa, incluso en una fase muy temprana. Los mismos epidemiólogos deberían contribuir a la interpretación de los datos descriptivos basados en las estadísticas disponibles, y al desarrollo de hipótesis causales si es necesario. Si la zona no dispone de epidemiólogos, será necesaria la colaboración de otros organismos (normalmente los institutos nacionales de salud o la OMS). Son de lamentar los episodios debidos a la falta de capacidad epidemiológica.
En cualquier caso, si se considera necesario un estudio epidemiológico, hay que responder a algunas preguntas preliminares:
¿cómo se utilizarán los resultados previsibles? ¿Puede el deseo de una deducción más refinada retrasar indebidamente los procedimientos de limpieza u otras medidas preventivas? ¿Debe el equipo científico interdisciplinario (y tal vez otros epidemiólogos) documentar y evaluar previamente el programa de investigación propuesto? ¿Se dará a las personas que van a ser estudiadas una información detallada para garantizar su autori- zación plenamente informada, previa y voluntaria? Si se demuestra la existencia de un efecto sobre la salud, ¿qué trata- mientos están disponibles y cómo se aplicarán?
Por último, si el accidente ha sido grave y hay razones para temer consecuencias posteriores, deberían llevarse a cabo estudios de cohortes de mortalidad prospectivos. La viabilidad de dichos estudios difiere de un país a otro. En Europa, varían entre la posibilidad de “señalizar” nominalmente a las personas (como en las poblaciones rurales de Shetland, Reino Unido, tras el derrame de Braer Oil) y la necesidad de contactos sistemáticos con las familias de las víctimas para identificar a las personas moribundas (por ejemplo, el SAT, en España).