Peligros físicos: Accidentes

La hipoxia ejerce una gran influencia en el sistema nervioso central, reduciendo el tiempo de respuesta y alterando la visión, por lo que es de esperar que produzca un aumento de la incidencia de accidentes. Por encima de 3.000 m, el rendimiento de las personas que efectúan tareas críticas se benefi-ciaría con suplementos de oxígeno.

FIN PRESION BAROMETRICA REDUCCION

Peligros físicos: Ruido

La presión del nivel sonoro inducida por el ruido de una amplitud dada, guarda correlación directa con la densidad del aire, al igual que la magnitud de la energía transmitida. Por tanto, una lectura obtenida con un medidor del nivel sonoro y el efecto de éste en el oído interno disminuyen en paralelo, por lo que no requieren corrección alguna.

TLV y turnos de trabajo

Los TLV han sido especificados para la jornada laboral normal de 8 horas diarias y de 40 horas semanales. En el trabajo a grandes altitudes, hoy se tiende a trabajar más horas al día durante varios días y luego descender a la ciudad más próxima para descansar durante un período largo, manteniendo el tiempo medio de trabajo dentro de los límites legales en Chile, que son 48 horas semanales.
Las desviaciones de la jornada laboral normal de 8 horas obligan a estudiar la posible acumulación de sustancias tóxicas en el organismo, debida a la mayor exposición y a la reducción de los tiempos de destoxificación.
Las disposiciones chilena recientes en materia de salud profesional han adoptado el modelo “Brief y Scala” descrito por Paustenbach (1985) para reducir los TLV cuando se amplía la jornada laboral. A grandes altitudes, también debe utilizarse la corrección correspondiente a la presión barométrica. Este proce- dimiento suele traer consigo una reducción muy importante de los límites de exposición permisibles.
Cundo se trata de riesgos acumulativos que no son objeto de mecanismos de destoxificación, como la sílice, la corrección de la jornada laboral ampliada debe ser directamente proporcional al número real de horas trabajadas superiores a las habituales 2.000 horas al año.

Bombas de muestreo

Estas bombas suelen ser volumétricas —es decir, desplazan un volumen fijo por revolución— pero, en general, son el último componente del equipo de muestreo y el volumen real del aire aspirado depende de la resistencia al flujo que oponen los filtros, la tubuladura, los medidores y los orificios que forman parte del mismo. Los rotómetros indican una velocidad de flujo inferior a la que realmente atraviesa el equipo de muestreo.
La mejor solución al problema del muestreo en grandes altitudes sería calibrar el instrumento en el mismo sitio en que se realiza el muestreo, evitando así las correcciones. Los fabricantes de bombas de muestreo han creado un laboratorio de calibra- ción por película de bomba del tamaño de un maletín, fácil de transportar y que permite hacer una calibración rápida en las condiciones reales de trabajo. Este aparato incluye, incluso, una impresora que permite hacer registros permanentes de las cali- braciones efectuadas.

Muestreadores por difusión

Las leyes de difusión de los gases indican que la eficacia en la recogida de los muestreadores por difusión es independiente de los cambios de la presión barométrica. Los trabajos experimentales de Lindenboom y Palmes (1983) demuestran que existen otros factores, aún no establecidos, que influyen en la recogida de NO2 en presiones menores. El error es de aproximadamente 3,3 % a una altitud equivalente de 3.300 m, y de 8,5 % a 5.400 m. Sería necesario hacer estudios adicionales para comprender esta variación y el efecto de la altitud en otros gases y vapores.
No se dispone de información sobre el efecto de la altitud en los detectores portátiles de gases calibrados en ppm, que están equipados con sensores electroquímicos de difusión, pero parece razonable prever que requieren la misma corrección que los métodos colorimétricos descritos anteriormente. Evidentemente, el mejor procedimiento consistiría en calibrarlos a la altitud deseada con una concentración conocida de un gas de prueba.
Los principios de funcionamiento y medición de los instrumentos electrónicos deberían ser estudiados cuidadosamente para establecer si requieren recalibración cuando se emplean en las grandes altitudes.

PREVENCION DE LOS PELIGROS PROFESIONALES A GRANDES

Walter Dümmer

El trabajo a grandes altitudes produce distintas respuestas biológicas que se exponen en otras secciones de este capítulo. La respuesta de la hiperventilación a la altura debe traer consigo un aumento importante de la dosis total de sustancias peligrosas que puede inhalar por la persona sometida a una exposición profe- sional, en comparación con la que trabaja, en condiciones similares, al nivel del mar. Por tanto, se deduce que los límites de exposición de 8 horas, utilizados como referencia para calcular la exposición, deben reducirse. Por ejemplo, en Chile se observó que la progresión de la silicosis es más rápida en las minas situadas en grandes altitudes, lo que llevó a reducir el tiempo de exposición permitido de forma proporcional a la presión baromé- trica del puesto de trabajo, calculada en mg/m3. Si bien esta medida puede suponer una corrección excesiva en altitudes inter- medias, el error siempre jugará a favor del trabajador expuesto. Por otra parte, los valores límite umbral (TLV) expresados como partes por millón (ppm) no requieren ajustes, ya que tanto la proporción de contaminante por mol de oxígeno del aire como el número de moles de oxígeno que precisa el trabajador perma- necen prácticamente constantes con las diferentes altitudes, aunque el volumen de aire que contiene un mol de oxígeno varíe con la altitud.
A fin de comprobar la veracidad de esta afirmación, el método de medición aplicado a la determinación de las concentraciones en ppm debe ser verdaderamente volumétrico, como ocurre con el aparato de Orsat o con los Bacharach Fyrite. Los tubos colorimétricos calibrados para leer en ppm no proporcionan mediciones verdaderamente volumétricas, ya que las marcas del tubo se deben, en realidad, a la reacción química que se produce entre el contaminante y algún reactivo contenido en ellos. Como en cualquier otra reacción química, las sustancias se combinan en proporción con el número de moles presentes, no en proporción con los volúmenes. La bomba manual de extracción de aire introduce un volumen constante de aire constante en el tubo, con independencia de la altitud. A gran altura, este volumen contendrá una masa menor de contaminante y la lectura será inferior a la concentración volumétrica real en ppm (Leichnitz 1977). Las lecturas se corrigen multiplicando el valor medido por la presión barométrica al nivel del mar y dividiendo el resultado por la presión barométrica en el sitio en que se hace el muestreo, usando las mismas unidades (torr o mbar) para ambas presiones.

Edema cerebral de las grandes alturas

Se trata de una complicación que puede ser muy grave y es una indicación para el descenso inmediato. Mientras se espera la evacuación, hay que administrar oxígeno o situar al paciente en una zona hiperbárica. También debe administrarse dexametasona, a una dosis inicial de 8 mg seguida de 4 mg cada seis horas. Como se señaló anteriormente, las personas que desarrollan una enfermedad aguda de la montaña, un edema pulmonar de las grandes altitudes o un edema cerebral de las grandes altitudes tienden a sufrir recidivas cuando vuelven a ascender. Por tanto, si un trabajador desarrolla cualquiera de estos trastornos, debe intentarse buscar otro empleo para él a una altitud menor.

Tratamiento para Edema pulmonar de las grandes alturas

Es una complicación potencialmente grave del mal de montaña agudo y requiere atención inmediata. Una vez más, el mejor tratamiento es el descenso. Mientras se espera la evacuación, o si ésta no es posible, debe administrarse oxígeno in situ en una cámara de alta presión. También debe administrarse nifedipino (un bloqueante de los canales del calcio) en dosis de 10 mg por vía sublingual, seguidos de 20 mg en un preparado de liberación lenta. Este agente reduce la presión arterial pulmonar y suele ser muy eficaz. No obstante, el paciente debe ser transportado lo antes posible a una altitud más baja.

Tratamiento para Mal de montaña agudo

Suele tratarse de un trastorno autolimitante y el paciente se siente mucho mejor al cabo de uno o dos días. Su incidencia puede reducirse mediante acetazolamida (Diamox), uno o dos compri- midos de 250 mg al día. Su administración puede iniciarse antes de comenzar el ascenso o cuando aparecen los síntomas. Incluso para las personas con síntomas leves, medio comprimido, tomado por las noches, mejora la calidad del sueño. Para la cefalea son útiles la aspirina o el paracetamol. Si el mal de montaña agudo es grave puede tratarse con dexametasona, con una dosis inicial de
8 mg seguidos de 4 mg cada seis horas. Sin embargo, el descenso es, con mucho, el mejor tratamiento de los trastornos graves.

Tratamiento de urgencia para el mal de altura

En otras partes del capítulo se han expuesto ya los diferentes tipos de mal de altura: el mal de montaña agudo, el edema pulmonar de las grandes altitudes y el edema cerebral de las grandes altitudes. Poco puede añadirse que tenga relación directa con el contexto laboral.
Todo aquel que sufra un mal de altura deberá descansar. El reposo puede ser suficiente para aliviar procesos tales como el mal de montaña agudo. Si es posible, deberá administrarse oxígeno con mascarilla. Ahora bien, si no hay mejoría o la situa- ción se deteriora, el descenso es, con diferencia, el mejor tratamiento. Por lo común, cuando el proceso aparece en una gran instalación comercial, es fácil conseguir este descenso, ya que siempre se dispone de los medios de transporte adecuados. Todas las enfermedades relacionadas con la altitud suelen responder rápidamente al traslado a altitudes menores.
Toda instalación comercial puede disponer de una pequeña zona presurizada a la que trasladar al paciente, reduciendo la altitud equivalente mediante sistemas de bombeo de aire. En la práctica, este efecto suele conseguirse usando bolsas resistentes. Una de ellas es la conocida como bolsa Gamow, que recibe el nombre de su inventor. Sin embargo, la ventaja más importante de esta bolsa es su facilidad de transporte y puesto que esta característica no es realmente imprescindible en una instalación comercial, es probable que en estos casos sea más conveniente usar tanques grandes y rígidos, lo bastante espaciosos para que puedan albergar al paciente y al sanitario. Lógicamente, es fundamental disponer de una buena ventilación. Se ha demos- trado que la elevación de la presión atmosférica en estas condi- ciones es, a veces, más eficaz en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la altitud que la administración de oxígeno a alta concentración. Se ignoran las razones que justifican este efecto.

Enriquecimiento del aire ambiental con oxígeno para reducir la hipoxia de las grandes altitudes (II)

Hay varias zonas en una mina en las puede valorarse la aplicación de oxígeno enriquecido. Por ejemplo, el despacho del director o la sala de conferencias, en las que suelen tomarse decisiones importantes. Así, en caso de crisis, como un accidente grave en la mina, esta instalación permitiría, probablemente, pensar con mayor claridad que en la atmósfera hipóxica habitual. Se sabe que las altitudes de 4.500 m alteran la función cerebral (Ward, Milledge y West 1995). Otro lugar en el que el enriquecimiento con oxígeno puede ser útil es el laboratorio donde se toman medidas de control de calidad, y asimismo en los dormitorios, para mejorar la calidad del sueño. Ensayos en doble ciego sobre la efectividad del enriquecimiento con oxígeno en altitudes cercanas a los 4.500 m serían fáciles de diseñar y deberían ser llevados a cabo lo antes posible.

También habría que tener en cuenta las posibles complicaciones del enriquecimiento con oxígeno. Una de las planteadas es el mayor peligro de incendio. Sin embargo, la concentración de oxígeno aumentada en 5 % a una altitud de 4.500 m es menos inflamable que al nivel del mar (West 1996). Conviene recordar que, si bien el enriquecimiento con oxígeno incrementa la PO2, su valor sigue siendo muy inferior al medido al nivel del mar. La posibilidad de arder de la atmósfera depende de dos variables (Roth 1964):

• la presión parcial del oxígeno, que es mucho menor en el aire enriquecido a gran altitud que a nivel del mar;
• el efecto amortiguador de los componentes inertes p. ej. del aire (nitrógeno...).

Esta capacidad amortiguadora es algo menor en las grandes altitudes, pero el efecto neto sigue siendo una menor capacidad de incendios. Naturalmente, el oxígeno puro o casi puro es peli- groso, por lo que deben tomarse las precauciones habituales en el suministro del gas desde el concentrador hasta el sistema de ventilación.
Se ha afirmado a veces que la pérdida de la aclimatación es un inconveniente del enriquecimiento de oxígeno pero, en realidad, no hay ninguna diferencia fundamental entre penetrar en una zona con una atmósfera enriquecida y descender a una altitud menor. Todo el mundo dormiría a menor altura si pudiera y, por tanto, no hay razón para no utilizar el enriquecimiento con oxígeno. Es cierto que la exposición frecuente a altitudes más bajas conlleva un grado de aclimatación menor, siendo todas las demás circunstancias iguales. Sin embargo, el objetivo final es un trabajo eficaz a la gran altitud de la mina y ello, presumiblemente, puede lograrse mejor enriqueciendo el aire respirado.
A veces se ha dicho que el enriquecimiento de la atmósfera incrementaría la responsabilidad legal de la mina en caso de que se produjera algún tipo de enfermedad asociado a la hipoxia. De hecho, lo contrario parece más razonable. Es posible que un trabajador que sufre, por ejemplo, un infarto de miocardio mientras trabaja en la alta montaña afirme que la altitud fue un factor desencadenante, mientras que un procedimiento desti- nado a reducir el problema hipóxico tendría que reducir las probabilidades de este trastorno.

Enriquecimiento del aire ambiental con oxígeno para reducir la hipoxia de las grandes altitudes (I)

Los efectos nocivos de las grandes altitudes se deben a la baja presión parcial de oxígeno en el aire. A su vez, ello se debe al hecho de que si bien la concentración del oxígeno es la misma que al nivel del mar, la presión barométrica es menor. Por desgracia, poco puede hacerse para contrarrestar esta “agre- sión climática”, como la llamó Carlos Monge, el padre de la medicina de las grandes alturas en Perú (Monge 1948).
Una posibilidad es aumentar la presión barométrica en una zona restringida, en lo que se basa el principio de la bolsa de Gamow, empleada a veces en el tratamiento de urgencia. Sin embargo, resulta técnicamente difícil incrementar la presión de los espacios grandes y también existen problemas médicos asociados con la entrada o la salida a espacios con mayor presión. Un ejemplo es el dolor de oídos que se produce cuando se cierra la trompa de Eustaquio.
La alternativa sería elevar la concentración de oxígeno en algunas áreas de las instalaciones, una propuesta relativamente nueva que parece muy prometedora (West 1995). Como se señaló anteriormente, incluso tras un período de aclimatación de siete a diez días a una altitud de 4.500 m, la hipoxia intensa sigue reduciendo la capacidad de trabajo, la eficacia mental y la calidad del sueño. Por tanto, resultaría sumamente ventajoso poder reducir la magnitud de la hipoxia en algunas zonas de las instalaciones, si ello fuera factible.
Puede lograrse añadiendo oxígeno al aire normal de la venti- lación de algunas habitaciones. A este respecto, resulta notable el valor de incluso unos niveles relativamente bajos de enriqueci- miento de oxígeno. Se ha demostrado que cada incremento de
1 % de la concentración de oxígeno (por ejemplo, de 21 a 22 %) reduce la altitud equivalente en 300 m. La altitud equivalente es aquella que tiene la misma PO2 inspirada en el aire respirado que la habitación con atmósfera enriquecida en oxígeno. Así pues, a una altitud de 4.500 m, el aumento de la concentra- ción de oxígeno de una habitación de 21 a 26 % reduciría la altitud equivalente en 1.500 m. El resultado sería una altitud equivalente a 3.000 m, fácil de tolerar. El oxígeno puede añadirse al aire normal de ventilación y por tanto formaría parte del sistema de acondicionamiento de aire. Todos esperamos que una habitación tenga una temperatura y humedad agradables. El control de la concentración de oxígeno sería un paso lógico en el control del entorno por el ser humano.
El enriquecimiento con oxígeno es hoy posible gracias a la introducción de equipos relativamente baratos capaces de proporcionar grandes cantidades de oxígeno prácticamente puro. El concentrador de oxígeno más prometedor es el que utiliza un filtro molecular. Es un instrumento que adsorbe de forma preferente el nitrógeno y, que por tanto, produce un gas más rico en oxígeno a partir del aire. Con él resulta difícil obtener oxígeno puro, pero resulta fácil lograr mezclas de 90 % de oxígeno en nitrógeno, que son igualmente útiles a los fines que nos ocupan. Si bien estos aparatos pueden trabajar de forma continua, en la práctica se alternan dos filtros moleculares: uno se purga mientras el otro lleva a cabo la adsorción activa de nitrógeno. El único requisito indispensable es la electricidad, que suele ser abundante en las minas modernas. Como indicador aproximado del coste del enriquecimiento con oxígeno, existe en el mercado un pequeño aparato capaz de producir 300 litros por hora de oxígeno al 90 %. El aparato se pensó para el tratamiento domiciliario de los pacientes con enfermedades pulmonares. Requiere una potencia de 350 watios y su conste inicial es de unos 2.000 dólares estadounidenses. Sólo con esta máquina es posible incrementar el contenido de oxígeno de una habitación en un 3 % para una persona, con un nivel mínimo, pero aceptable, de ventilación. También existen grandes concentradores de oxígeno, que se emplean en la industria de la pulpa de papel. Asimismo el oxígeno líquido resulta más barato en ciertas circunstancias.

Distribución del tiempo entre las grandes alturas II

Otro aspecto importante es la velocidad de desaclimatación. Lo ideal es que los trabajadores no pierdan las ventajas conseguidas durante su estancia en la alta montaña cuando acuden junto a sus familias al nivel del mar. Por desgracia, se han hecho pocos estudios sobre la velocidad de desaclimatación, aunque algunas de las mediciones efectuadas indican que la velocidad de cambio de la respuesta ventilatoria es, en estos casos, inferior a la del proceso de aclimatación (Lahiri 1972).
Otro aspecto práctico es el tiempo necesario para trasladar a los trabajadores desde el nivel del mar hasta la alta montaña y al revés. En una mina nueva de Collahuasi en el norte de Chile, el viaje en autobús desde la ciudad costera de Iquique, donde se espera que vivan la mayor parte de las familias, dura sólo algunas horas. Ahora bien, si el trabajador reside en Santiago, el viaje puede prolongarse más de un día. En estas circunstancias, un turno de trabajo de tres o cuatro días a gran altitud sería claramente insuficiente, dado el tiempo destinado al transporte. Los factores sociales son también fundamentales en cualquier distribución del tiempo que incluya períodos de alejamiento familiar. Aun cuando haya motivos médicos y fisiológicos para mantener períodos óptimos de aclimatación de 14 días, el hecho de que los trabajadores no desean mantenerse alejados de sus familias durante más de siete o diez días puede ser un argu- mento decisivo. Hasta ahora, la experiencia demuestra que las pautas de siete días de trabajo a gran altura seguidos de otros siete al nivel del mar, o de diez días a gran altura seguidos del mismo período al nivel del mar son, probablemente, las más aceptables.
Conviene observar que, con este tipo de turnos, el trabajador nunca llega a aclimatarse por completo a la altitud ni a desacli- matarse al nivel del mar. Por tanto, pasa todo su tiempo oscilando entre los dos extremos y nunca experimenta las ventajas ni de uno ni de otro estado. Además, algunos trabajadores manifiestan un gran cansancio cuando llegan al nivel del mar y pasan los primeros dos o tres días recuperándose. Es probable que este fenómeno guarde relación con la mala calidad del sueño, característica frecuente de la vida a grandes alturas. Son problemas que subrayan el desconocimiento que se tiene de los factores que determinan la mejor distribución del tiempo y la evidente necesidad de investigación en este campo.
Cualquiera que sea la pauta empleada, sería sumamente útil que los trabajadores pudieran dormir a una altitud inferior a la de su puesto de trabajo. Naturalmente, que ello sea factible o no dependerá de la topografía de la región. No es posible dormir a menor altitud si ello supone varias horas de viaje, pues recortaría en exceso la jornada laboral. Sin embargo, si pudiera llegarse en un plazo, por ejemplo, de una hora a un asentamiento situado varios cientos de metros más abajo, ello mejoría en gran medida la calidad del sueño, la comodidad y sensación de bienestar de los trabajadores y su productividad.

Distribución del tiempo entre las grandes alturas

Una vez más, repetiremos que este artículo trata de los problemas específicos de las actividades comerciales que, como la minería, se realizan a altitudes de unos 4.500 m y que emplean a trabaja- dores que distribuyen su tiempo entre el nivel del mar, donde viven sus familias, y la alta montaña, donde trabajan. Es evidente que esta distribución no se realiza cuando las personas viven siempre en la alta montaña.
La distribución óptima del tiempo entre las grandes alturas y el nivel del mar constituye un gran problema, y los turnos que se han aplicado hasta la fecha carecen prácticamente de fundamentos científicos. De hecho, suelen basarse en factores sociales, como el intervalo que los trabajadores desean permanecer sin ver a sus familiares. La justificación médica principal para el trabajo durante varios días seguidos a gran altitud se basa en las ventajas de la aclimatación. Muchas personas que desarrollan síntomas del mal de montaña agudo se sienten mucho mejor después de dos o cuatro días. Por tanto, han experimentado un proceso de aclimatación rápido en ese período. Además, se sabe que la respuesta ventilatoria a la hipoxia tarde de siete a diez días hasta que alcance el estado de equilibrio (Lahiri 1972; Dempsey y Forster 1982). El aumento de la ventilación es una de las características más importantes del proceso de aclimatación y, en consecuencia, parece razonable recomendar que el turno de trabajo a gran altitud se mantenga durante al menos diez días.
Otros rasgos de la aclimatación a las grandes alturas tardan mucho más tiempo en desarrollarse. Un ejemplo es la policitemia, que alcanza su estado de equilibrio al cabo de varias semanas. No obstante, conviene añadir que el valor fisiológico de la policitemia es mucho menos seguro de lo que se creyó en su día. De hecho, Winslow y Monge (1987) demostraron que las policitemas graves, observadas en ocasiones en los que residen permanentemente en altitudes de 4.500 m, podrían ser contraproducentes, ya que a veces es posible aumentar el rendimiento laboral reduciendo el hematocrito mediante sangrías practicadas a lo largo de varias semanas.

Selección de trabajadores para las grandes altitudes (II)

Otro posible indicador de la tolerancia a las grandes alturas es la capacidad de trabajo en condiciones de hipoxia aguda al nivel del mar. En este caso, la deducción que se hace es que una persona incapaz de tolerar la hipoxia aguda tolerará mal la hipoxia crónica. Son pocas las pruebas a favor o en contra de esta hipótesis. La tolerancia a la hipoxia aguda fue uno de los criterios utilizados por los fisiólogos soviéticos para la selección de los montañeros que realizaron con éxito la expedición al Everest en 1982 (Gazenko 1987). Por otra parte, los cambios que se producen durante la aclimatación son tan marcados, que no sería sorprendente que el rendimiento durante la hipoxia aguda guardara escasa correlación con la capacidad para trabajar durante la hipoxia crónica.
Otro indicador posible es el aumento de la presión arterial pulmonar durante la hipoxia aguda al nivel del mar, que puede medirse de forma no invasiva mediante ecografía Doppler en muchas personas. La lógica de esta prueba se basa principal- mente en la correlación conocida entre el desarrollo de edema pulmonar de las grandes alturas y la magnitud de la vasoconstricción pulmonar hipóxica (Ward, Milledge y West 1995). No obstante, puesto que el edema pulmonar de las alturas no es frecuente en las personas que trabajan en altitudes de 4.500 m, el valor práctico de esta prueba resulta dudoso.
La única manera de establecer si estas pruebas tienen valor práctico en la selección de los trabajadores sería hacer un estudio prospectivo acerca de la correlación entre los resultados de las exploraciones hechas al nivel del mar y la posterior evaluación de la tolerancia a las grandes alturas. Ello plantea la cuestión de cómo medir la tolerancia a las grandes alturas. La forma habitual de hacerlo es mediante cuestionarios como el de Lake Louise (Hackett y Oelz 1992). Ahora bien, las respuestas a los mismos podrían estar sesgadas en una población formada por trabajadores que comprenden que su reconoci- miento de que sufren intolerancia puede traer consigo el despido. Es verdad que existen mediciones objetivas de intolerancia a la altitud, como el abandono del empleo, la presencia de estertores pulmonares como signo de edema pulmonar subclínico y ataxia leve como indicio de edema cerebral subclí- nico. Sin embargo, estos signos sólo aparecen en personas que sufren intolerancia grave y un estudio basado exclusivamente en ellos sería muy poco revelador.
Conviene subrayar que no se ha demostrado el valor de estas posibles pruebas para determinar la tolerancia al esfuerzo en las grandes altitudes. Desde luego, las consecuencias económicas de emplear a un gran número de trabajadores que después no rinden satisfactoriamente en alta montaña son tales, que sería de enorme valor disponer de indicadores fidedignos. En la actua- lidad, se están realizando estudios para determinar si algunos de tales indicadores son válidos y factibles. Las mediciones tales como la respuesta ventilatoria hipóxica al nivel del mar no resultan especialmente difíciles. No obstante, deben ser hechas en un laboratorio experimentado y su coste sólo puede justificarse si ofrecen un valor predictivo significativo.

Selección de trabajadores para las grandes altitudes (I)

Además de excluir a los que presenten problemas respiratorios o cardíacos, cuyo rendimiento será deficiente a grandes altitudes, sería muy útil hacer pruebas para determinar quiénes son los que pueden tolerar bien la altitud. Por desgracia, poco se sabe en la actualidad sobre los indicadores de la tolerancia a las grandes altitudes, aunque se están haciendo numerosas investigaciones al respecto.
El mejor indicador de la tolerancia a las grandes alturas es, probablemente, la experiencia previa del trabajador. Si una persona ha sido capaz de trabajar a una altitud de 4.500 m durante varias semanas sin presentar problemas dignos de mención, es muy probable que pueda hacerlo de nuevo. Por el mismo motivo, una persona que haya intentado trabajar a gran altura sin poder tolerarlo es muy probable que vuelva a tener el mismo problema. En consecuencia, para seleccionar a los trabajadores debe prestarse especial atención a los empleos previos a grandes alturas. Sin embargo, es evidente que este criterio no puede aplicarse a todos los trabajadores, ya que el trabajo a grandes altitudes se quedaría sin mano de obra.
Otro indicador posible es la magnitud de la respuesta ventila- toria a la hipoxia, que puede medirse al nivel del mar haciendo que el trabajador respire un aire con baja concentración de oxígeno y midiendo el aumento de la ventilación. Hay razones para creer que las personas con respuestas ventilatorias hipóxicas relativamente deficientes toleran mal las grandes altitudes. Por ejemplo, Schoene (1982) observó en 14 alpinistas unas respuestas ventilatorias hipóxicas bastante más elevadas que las resultantes de diez pruebas de control. Además, durante la American Medical Research Expedition al Everest en 1981 se hicieron diversas mediciones, demostrándose que la respuesta ventilatoria hipóxica medida antes y durante la expedición guar- daba buena correlación con el rendimiento en alta montaña (Schoene, Lahiri y Hackett 1984). Masuyama, Kimura y Sugita (1986) afirmaban que cinco montañeros que habían alcanzado 8.000 m en Kanchenjunga presentaban mayores respuestas ventilatorias hipóxicas que otros cinco que no pudieron llegar hasta allí.
Sin embargo, esta correlación no es en modo alguno universal. En un estudio prospectivo de 128 alpinistas que ascendían a grandes altitudes, la medición de la respuesta ventilatoria hipóxica no guardaba relación con la altura alcanzada, mientras que sí se encontró esta relación con la medición de la captación máxima de oxígeno al nivel del mar (Richalet, Kerome y Bersch 1988). El estudio indicaba también que la respuesta de la frecuencia cardíaca a la hipoxia aguda podría ser un indicador útil del rendimiento en alta montaña. Se han hecho otros estu- dios en los que se ha comprobado una escasa correlación entre la respuesta ventilatoria a la hipoxia y el rendimiento en alti- tudes extremas (Ward, Milledge y West 1995).
El problema de muchos de estos estudios es que sus resultados son aplicables, por lo general, a altitudes mucho mayores que las que aquí nos interesan. También son muchos los ejemplos de montañeros con valores moderados de respuesta ventilatoria a la hipoxia que, sin embargo, toleran bien las grandes altitudes. No obstante, parece probable que una respuesta ventilatoria exageradamente deficiente sea un factor de riesgo para la tole- rancia de altitudes incluso medias, como 4.500 m.
Una manera de medir la respuesta ventilatoria hipóxica al nivel del mar es hacer que el sujeto respire repetidamente el aire de una bolsa que contenga 24 % de oxígeno, 7 % de dióxido de carbono y el resto de nitrógeno. Durante la respiración, se controlan las cifras de PCO2, que se mantienen constantes mediante una válvula de paso y un captador de dióxido de carbono. La respiración puede mantenerse hasta que la PO2 inspirada descienda a 40 mmHg (5,3 kPa) aproximadamente. Se hace una medición continua de la saturación arterial de oxígeno mediante oximetría de pulsación y se hace una gráfica comparativa de ventilación y saturación (Rebuck y Campbell 1974). Otra forma de medir la respuesta ventilatoria a la hipoxia consiste en determinar la presión de inspiración durante un breve intervalo de oclusión de las vías respiratorias, mientras el sujeto respira una mezcla pobre en oxígeno (Whitelaw, Derenne y Milic-Emili 1975).

Reconocimiento previo al empleo

Además del tipo habitual de reconocimiento médico previo al empleo, es preciso prestar especial atención al aparato cardiovas- cular, ya que el trabajo a grandes altitudes exige un gran esfuerzo
a este sistema y al cardiorrespiratorio. Es preciso investigar a fondo la existencia de ciertos procesos, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en sus primeras fases y el asma, que son mucho más discapacitantes en las grandes alturas, ya que requieren una elevada ventilación. También es probable que los grandes fumadores con síntomas iniciales de bronquitis tengan problemas para adaptarse a la altura. Es preciso realizar una espirometría forzada, además de la exploración habitual del tórax, incluida la radiografía. Siempre que sea posible, deberá efectuarse asimismo una prueba del esfuerzo, porque la intolerancia al mismo aumentará con la altitud.
Es preciso asimismo hacer una exploración cuidadosa del aparato cardiovascular, incluido un electrocardiograma de esfuerzo es posible. Hay que hacer recuentos sanguíneos para excluir a los trabajadores que presenten grados poco frecuentes de anemia o policitemia.
La vida a grandes altitudes aumenta el estrés psicológico de muchas personas, lo que obliga a hacer una historia meticulosa para excluir a los posibles trabajadores con problemas previos al comportamiento. En muchas minas modernas no se permite el consumo de alcohol. Los síntomas gastrointestinales son frecuentes en algunas personas cuando ascienden a grandes alturas, por lo que los trabajadores con historia de dispepsia pueden tener problemas de rendimiento laboral.

ASPECTOS SANITARIOS ASOCIADOS AL TRABAJO A GRANDES ALTITUDES

Son muchas las personas que trabajan a grandes altitudes, especialmente en las ciudades y pueblos de los Andes americanos y en la meseta tibetana. Prácticamente todos son nativos que viven allí desde hace muchos años, quizá generaciones. Gran parte del trabajo es de carácter agrario; por ejemplo, en labores de pastoreo.
No obstante, este artículo se ocupa de otras cuestiones. Ultimamente se ha producido un gran aumento de las actividades comerciales realizadas en altitudes de 3.500 a 6.000 m, tales como la minería en Chile y Perú en altitudes de 4.000 m. Algunas de estas minas son muy grandes y emplean a más de 1.000 trabajadores. Otro ejemplo es el telescopio de Mauna Kea, en Hawai, situado a una altitud de 4.200 m.
Las minas de los Andes, algunas de las cuales datan de la época de la colonización española, han sido explotadas tradicio- nalmente por indígenas que llevan generaciones en esas alti- tudes. Sin embargo, desde hace poco tiempo se está acudiendo a trabajadores habituados al nivel del mar. El cambio se explica por varias razones, una de ellas es la escasez de habitantes en estas áreas remotas para trabajar en la minería. Otra, igualmente importante, es que la progresiva automatización de las minas exige el uso de máquinas grandes, cargadores y camiones, cuyo manejo requiere una cualificación de la que carecen. La tercera razón son las condiciones económicas para el desarrollo de estas minas. Si bien antes se establecían auténticas ciudades a su alrededor para alojar a los trabajadores y a sus familias y se las dotaba de los servicios auxiliares necesarios, como escuelas y hospitales, ahora se considera preferible que las familias vivan a nivel del mar y que los trabajadores suban y bajen a las minas. El motivo de este cambio no es puramente económico: la calidad de vida a 4.500 m de altitud es inferior que a altitudes menores (p. ej., los niños crecen más despacio). Por tanto, la decisión de hacer que las familias permanezcan al nivel del mar mientras los trabajadores se desplazan hacia la montaña se basa en razones socieconómicas sólidas.
Sin embargo, el desplazamiento de los trabajadores desde el nivel del mar hasta altitudes próximas a 4.500 m plantea numerosos problemas médicos, muchos de los cuales todavía no se comprenden en la actualidad. Es evidente que la mayoría de las personas que pasan del nivel del mar a tales altitudes desarrollan inicialmente los síntomas. La tolerancia a la altura suele mejorar al cabo de dos o tres días. Sin embargo, la hipoxia grave de estas altitudes ejerce diversos efectos nocivos para el organismo humano. La capacidad máxima de trabajo disminuye y la fatiga aparece con mayor rapidez. También desciende la eficacia mental, y muchas personas tienen problemas para concentrarse. La calidad del sueño empeora, se interrumpe frecuentemente y la respiración es periódica (la respiración aumenta y disminuye tres o cuatro veces por minuto), con el consiguiente descenso de la PO2 tras los períodos de apnea y reducción de la ventilación.
La tolerancia a las grandes alturas depende en gran medida de cada persona y suele ser difícil predecir la intolerancia. Muchas de las personas que desean trabajar a altitudes de 4.500 m descubren que son incapaces de hacerlo o que la calidad de vida es tan mala que se niegan a permanecer en la región. Aspectos tales como la selección de trabajadores con probabilidades de resistir las grandes altitudes y la distribución de su trabajo entre la montaña y el descanso con sus familias al nivel del mar son temas relativamente nuevos y todavía no bien comprendidos.

Otros trastornos

Los pacientes con enfermedad falciforme tienden a sufrir crisis vasooclusivas dolorosas en las grandes alturas. Incluso las alti- tudes moderadas de 1.500 m han precipitado las crisis en algunos casos, y las de 1.925 m se asocian a un riesgo de 60 %. Los pacientes con enfermedad falciforme que residen a 3.050 m en Arabia Saudita tienen el doble de crisis que los que habitan a nivel del mar. Además, los sujetos con el rasgo drepanocítico pueden sufrir el síndrome de infarto esplénico cuando ascienden a gran altura. Las etiologías más probables de este aumento del riesgo de crisis vasooclusiva son: deshidratación, aumento del recuento eritrocitario e inmovilidad. El tratamiento de las crisis comprende el descenso al nivel del mar, el suministro de oxígeno y la hidratación intravenosa.
Apenas existen datos sobre el riesgo de la mujer gestante cuando asciende a grandes altitudes. Aunque las residentes habituales de las alturas corren mayores riesgos de sufrir hipertensión asociada al embarazo, no se ha descrito aumento de la tasa de muerte fetal intraútero. La hipoxia grave puede provocar malformaciones en el corazón fetal, pero ello sucede sólo en altitudes extremas o en presencia de edema pulmonar de las grandes alturas Así pues, el mayor riesgo de la gestante podría guardar relación con el aislamiento de la región, más que con ninguna complicación inducida por la altitud.

Mal de montaña crónico

El mal de montaña crónico (MMC) afecta a los residentes y a los que viven largas temporadas en las grandes alturas. La primera descripción que se hizo del mal reflejaba las observaciones de Monge en los nativos de los Andes que vivían a altitudes supe- riores a 4.000 m. Desde entonces, el mal de montaña crónico, o enfermedad de Monge, se ha descrito en casi todos los habitantes de las grandes alturas, excepto en los sherpas. Afecta más a los varones que a las mujeres. Los afectados presentan plétora, cianosis y aumento de la masa celular sanguínea, lo que provoca síntomas neurológicos tales como cefalea, mareos, somnolencia y alteraciones de la memoria. Pueden desarrollar insuficiencia cardíaca derecha, también denominada cor pulmonale, debida a la hipertensión pulmonar y al gran descenso de la saturación de la oxihemoglobina. La patogenia exacta del trastorno se desco- noce. Las mediciones hechas en personas afectadas revelan una menor respuesta ventilatoria hipóxica, hipoxemia grave que se exacerba durante el sueño, mayores concentraciones de hemoglo- bina y ascenso de la presión arterial pulmonar. Aunque parece probable que exista una relación causa-efecto, no se dispone de
pruebas y las encontradas suelen ser confusas.
Muchos de los síntomas del mal de montaña crónico mejoran con el descenso hasta el nivel del mar. El traslado elimina el estímulo hipóxico de la eritropoyesis y la vasoconstricción pulmonar. Otros tratamientos alternativos pueden ser la flebo- tomía, para reducir la masa de eritrocitos, y el oxígeno a bajo flujo durante el sueño, para mejorar la hipoxia. La administración de medroxiprogresterona, un estimulante respiratorio, también ha resultado eficaz. El tratamiento durante diez semanas con este fármaco produjo en un estudio mejoría de la ventilación y de la hipoxia y descenso del recuento eritrocitario.