Tratamiento de la oftalmia producida por veneno de serpiente

Cuando el veneno escupido por una cobra se introduce en los ojos, los primeros auxilios consisten en el lavado con grandes volúmenes de agua o cualquier otro líquido inerte que se tenga a mano. El dolor puede aliviarse con colirio de adrenalina (0,1 %). Salvo que pueda descartarse una abrasión corneal mediante tinción fluorescente y examen a la luz de una lámpara de hendidura, el tratamiento debe ser el mismo que para una lesión córnea: un antibimicrobiano tópico, como tetraciclina o cloranfe- nicol. En la actualidad no se recomienda la instilación de antídoto diluido.

Trastornos hemostáticos

Una vez que se administra un antídoto específico para neutralizar los efectos anticoagulantes del veneno, la restauración de la coagulabilidad y la función plaquetaria pueden acelerarse admi- nistrando sangre reciente, plasma fresco congelado, crioprecipitados (que contienen fibrinógeno, factor VIII, fibronectina y algunos factores V y XIII) o concentrados de plaquetas. No debe utilizarse heparina. Los corticoides no están indicados para el tratamiento del envenenamiento.

Tratamiento del envenenamiento local

Las ampollas pueden vaciarse con una aguja fina. La extremidad afectada por la mordedura debe colocarse en la posición más cómoda posible. Una vez que aparezcan signos claros de necrosis local (zona insensible y oscurecida con olor putrefacto o signos de descamación), deberá procederse a la limpieza quirúrgica, injerto cutáneo laminar inmediato y aplicación de una pomada antimi- crobiana de amplio espectro. El aumento de la presión en el interior de compartimentos fasciales herméticos, como los espacios de pulpa digital y el compartimento anterior de la tibia puede causar lesiones isquémicas. Tal complicación es más frecuente tras la mordedura de serpientes de cascabel norteamericanas como C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, especies de Bothrops y Bitis arietans. Los síntomas son: dolor intenso, debilidad de los músculos compartimentales y dolor cuando se estiran pasivamente, hipestesia en las áreas de la piel enervadas por nervios que recorren esa áera. La detección del pulso arterial (p. ej., mediante ultrasonidos Doppler) no descarta isquemia dentro de la zona. Las presiones superiores a 45 mm Hg dentro de la zona se asocian a un elevado riesgo de necrosis isquémica. En estas circunstancias, puede considerarse la posibilidad de una fasciotomía, aunque no debe intentarse hasta que se haya restaurado la coagulabilidad sanguínea y el recuento de plaquetas supere 50.000/l. Un tratamiento precoz adecuado con antídoto evitará el desarrollo de síndromes intracompartimentales en la mayoría de los casos.

Infección local en el lugar de la mordedura

Las mordeduras de algunas especies (p. ej., especies de Bothrops, C. rhodostoma) parecen ser particularmente propensas a complicarse con infecciones locales causadas por bacterias presentes en el veneno de la serpiente o en sus colmillos. Tales infecciones se previenen con penicilina, cloramfenicol o eritromicina y una dosis de vacuna de recuerdo de toxoide tetánico, especialmente si la herida es de tipo incisivo o si ha sufrido algún tipo de desgarro. Cuando existen indicios de necrosis local debe añadirse un aminoglucósido como la gentamicina o el metronidazol.

Oliguria e insuficiencia renal

La producción de orina, la creatinina sérica, la urea y los electrolitos deben medirse todos los días en los pacientes con envenenamiento grave y en los que han recibido una mordedura de especies de las que se sabe que producen insuficiencia renal (p. ej., D. russelii, C. d. terrificus, especies de Bothrops, serpientes marinas). Si el volumen de orina disminuye por debajo de 400 ml en 24 horas, deben insertarse catéteres uretrales y venosos centrales. Si el flujo de orina no aumenta tras la rehidratación y la administración de diuréticos al paciente (p. ej., frusemida hasta 1.000 mg por infusión intravenosa), debe administrarse dopa- mina (2.5 g/kg de peso corporal/min por inyección intravenosa) y someter al paciente a un equilibrio estricto de líquidos. Si estas medidas no son eficaces, será preciso recurrir a diálisis peritoneal, hemodiálisis o hemofiltración.

Hipotensión y shock

Si se produce un descenso de la presión venosa yugular o central, o si existen otras evidencias clínicas de hipovolemia o exsanguinación, debe realizarse una transfusión de plasma, preferiblemente de sangre reciente o plasma fresco congelado. Si se observa hipotensión persistente o profunda o evidencias de aumento de la permeabilidad capilar (p. ej., edema facial y conjuntival, derrames serosos, hemoconcentración, hipoalbuminemia), se administrará un vasoconstrictor selectivo como la dopamina (empezando con dosis de 2,5 hasta 5 g/kg de peso corporal/min mediante inyección en una vena central).

Tratamiento de apoyo: Envenenamiento neurotóxico

La parálisis bulbar y respiratoria puede producir la muerte por aspiración, obstrucción de las vías respiratorias o insuficiencia respiratoria. Las vías respiratorias deben mantenerse despejadas y, si aparece insuficiencia respiratoria, tendrá que insertarse un tubo endotraqueal o realizarse una traqueotomía. Las anticolinesterasas tienen un efecto variable, pero potencialmente útil, en pacientes con envenenamiento neurotóxico, especialmente cuando se trata de neurotoxinas postsinápticas. La “prueba de Tensilon” debe realizarse en todos los casos de envenenamiento neurotóxico y ante la sospecha de miastenia grave. A estos pacientes se les administra sulfato de atropina (0,6 mg en los adultos, 50 g/kg de peso corporal en los niños) por vía intrave- nosa (para bloquear los efectos muscarínicos de la acetilcolina) seguido por una inyección intravenosa de cloruro de edrofonio
(10 mg en los adultos, 0,25 mg/kg en los niños). Los pacientes que responden satisfactoriamente pueden mantenerse con metil sulfato de neostigmina (entre 50 y 100 g/kg de peso corporal) y atropina, administrados cada cuatro horas o mediante administración continua.

Tratamiento de las reacciones al antídoto

La adrenalina (epinefrina) es un tratamiento eficaz para las reacciones inmediatas; a los adultos se les administra entre 0,5 y 1,0 ml de adrenalina al 0,1 % (1 en 1.000, 1 mg/ml) por vía subcutánea (en el caso de niños, 0,01 ml/kg) en el momento en que aparecen los primeros signos de una reacción. La dosis puede repetirse si la reacción no se controla. Para combatir los efectos de la histamina liberada durante la reacción, debe administrarse un antagonista antihistamina H1, como maleato de clorfenira- mina (10 mg en los adultos, 0,2 mg/kg en los niños) por vía intravenosa. Las reacciones pirogénicas se tratan enfriando al paciente y administrándole antipiréticos (paracetamol). Las reacciones tardías responden a un antihistamínico oral como clorfeniramina (2 mg cada seis horas en los adultos, 0,25 mg/kg/día en dosis divididas en los niños) o prednisolona oral (5 mg cada seis horas durante cinco o siete días en los adultos, 0,7 mg/kg/día en dosis divididas en los niños).

Reacciones al antídoto

• Las reacciones inmediatas (anafilácticas) aparecen entre 10 y 180 minutos después de administrar el antídoto en el 3-84 % de los pacientes. La incidencia aumenta con la dosis y disminuye cuando se utiliza un antídoto altamente específico y la administración se realiza por vía intramuscular en lugar de intravenosa. Los síntomas consisten en picores, urticaria, tos, náuseas, vómitos, otras manifestaciones de estimulación del sistema nervioso autónomo, fiebre, taquicardia, broncoespasmo y shock. Muy pocas de estas reacciones pueden atribuirse a una hipersensibilidad adquirida de tipo I IgE mediada.

• Las reacciones pirogénicas se producen como consecuencia de la contaminación del antídoto con endotoxinas. Una o dos horas después del tratamiento aparecen fiebre, escalofríos, vasodilatación y descenso de la presión arterial. Los niños pueden sufrir convulsiones febriles.

• Las reacciones tardías de tipo enfermedad sérica (complejo inmune) pueden producirse a los 5-24 días (7 días como promedio) de la administración del antídoto. La incidencia de estas reacciones y la rapidez de su aparición aumentan con la dosis del antídoto. Las características clínicas son fiebre, prurito, urticaria, artralgia (que afecta también a la articulación temporomandibular), linfadenopatía, inflamación periarticular, mononeuritis múltiple, albuminuria y, rara vez, encefalopatía.

Respuesta al antídoto

Al poco tiempo de inyectar el antídoto puede producirse una considerable mejoría sintomática. En los pacientes en estado de shock, la presión arterial puede aumentar y es posible que recobren la consciencia (C. rhodostoma, V. berus, Bitis arietans). Los síntomas neurotóxicos pueden mejorar en el plazo de 30 minutos (especies de Acanthophis, N. kaouthia), aunque lo normal es que remitan al cabo de varias horas. La hemorragia sistémica espontánea suele interrumpirse al cabo de 15-30 minutos y la coagulabilidad de la sangre se recupera en las seis horas siguientes a la administración del antídoto siempre que se administre una dosis neutralizante. La dosis de antídoto debe aumentarse si los síntomas severos de envenenamiento persisten al cabo de una o dos horas o si no se restaura la coagulabilidad de la sangre en un plazo aproximado de seis horas. El envenenamiento sistémico puede reaparecer horas o días después de una respuesta inicialmente buena al antídoto y se explica por la absorción continua del veneno desde el lugar de su inyección y la eliminación del antídoto en la circulación sanguínea. Las vidas medias plasmáticas aparentes de los antídotos equinos F(ab)2 en los pacientes envenenados oscilan entre 26 y 95 horas. Por consiguiente, estos pacientes deben someterse a una evaluación diaria durante al menos tres o cuatro días.

Dosis de antídoto

Las recomendaciones de los fabricantes se basan en las pruebas de protección realizadas en ratones y pueden inducir a la confusión. Es preciso realizar ensayos clínicos para establecer las dosis iniciales adecuadas de los principales antídotos. En la mayoría de los casos, la dosis de antídoto es empírica. Los niños reciben la misma dosis que los adultos.

Selección y administración del antídoto

El antídoto debe administrarse sólo si se sabe que su espectro de especificidad incluye a la especie responsable de la mordedura. Las soluciones opacas deben descartarse, ya que la precipitación de proteína indica pérdida de actividad y mayor riesgo de reac- ción. Los antídotos monoespecíficos (monovalentes) son ideales cuando se conoce la especie responsable de la mordedura. Los antídotos poliespecíficos (polivalentes) se utilizan en muchos países, ya que es difícil identificar a la serpiente responsable; pueden ser tan eficaces como los monoespecíficos, pero su acti- vidad neutralizante del veneno es menos específica por unidad de peso de inmunoglobulina. Aparte de los venenos utilizados para la inmunización de los animales de los que se obtiene el antídoto, otros venenos pueden contrarrestarse mediante neutralización paraespecífica [p. ej., los venenos de los Hidrofidios se neutralizan con antídoto para la serpiente tigre (Notechis scutatus)].
El antídoto está indicado mientras persistan los síntomas de envenenamiento sistémico (es decir, durante varios días), pero lo ideal es administrarlo tan pronto como aparecen estos síntomas. La vía intravenosa es la más eficaz. La infusión de antídoto diluido en aproximadamente 5 ml de líquido isotónico/kg de peso corporal es más fácil de controlar que la inyección intrave- nosa “a presión” de antídoto sin diluir y administrado a una velocidad aproximada de 4 ml/min, aunque no se han obser- vado diferencias en la incidencia o gravedad de las reacciones al antídoto con estos dos métodos de administración.

Contraindicaciones del antídoto

Los pacientes con antecedentes de reacción al antisuero equino sufren reacciones más frecuentes y graves cuando reciben antídoto equino. Las personas con atopia no presentan un mayor riesgo de reacción, pero cuando ésta se produce, suele revestir una mayor gravedad. En tal caso puede prevenirse o reducirse con un tratamiento previo de adrenalina, antihistamina e hidrocortisona por vía subcutánea, o infusión intravenosa continua de adrenalina durante la administración del antídoto. No se reco- mienda una rápida desensibilización.

Predicción de reacciones al antídoto

Es importante saber que la mayoría de las reacciones a los antídotos no están causadas por hipersensibilidad adquirida de Tipo I, IgE mediadas, sino por la activación del complemento mediada por agregados de IgG o fragmentos Fc. Las pruebas de piel y conjuntiva no predicen las reacciones inmediatas (anafilácticas) ni tardías (tipo enfermedad sérica) al antídoto; en cambio, retrasan la instauración del tratamiento y pueden sensibilizar al paciente. Por ello no deben utilizarse.

Tratamiento contra el veneno: Indicaciones especiales para la administración de antídoto

Algunos países desarrollados disponen de recursos económicos y técnicos para un número mayor de situaciones:

Estados Unidos y Canadá: tras la mordedura de las serpientes de cascabel más peligrosas (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus y C. scutulatus), se recomienda la instauración inmediata de un tratamiento contra el veneno antes de que se haga evidente un envenenamiento sistémico. La rápida propagación de la infla- mación local se considera una indicación para la administración de antídoto, como también lo es el dolor inmediato o cualquier otro síntoma de envenenamiento tras la mordedura de serpientes de coral (Micruroides euryxanthus y Micrurus fulvius).

Australia: la administración de antídoto está recomendada en pacientes con sospecha o confirmación de mordedura de serpiente si existe sensibilidad dolorosa de los ganglios linfáticos locales u otras evidencias de difusión sistémica del veneno, y en cualquier persona con mordedura confirmada de una especie identificada como altamente venenosa.

Europa: (víbora común: Vipera berus y otras víboras europeas): el antídoto está indicado para prevenir la morbilidad y acortar el período de convalecencia en pacientes con envenenamiento moderadamente grave, así como para salvar las vidas de pacientes con envenenamiento grave. Las indicaciones son:

1. descenso de la presión arterial (presión sistólica inferior a
80 mmHg, o en más de 50 mmHg con respecto al valor normal o basal) con o sin síntomas de shock;
2. otros síntomas de envenenamiento sistémico (véase lo ante- riormente expuesto), entre ellos hemorragia espontánea, coagulopatía, edema o hemorragia pulmonares (detectados mediante radiografía de tórax), anomalías ECG y leucocitosis periférica manifiesta (más de 15.000/l) y aumento de la concentración sérica de creatinin-quinasa;
3. envenenamiento local grave (inflamación en más de la mitad del miembro afectado por la mordedura en el plazo de
48 horas) incluso sin envenenamiento sistémico,
4. en adultos, inflamación que se extiende en un plazo de cuatro horas por encima de la muñeca tras la mordedura en una mano, o por encima del tobillo tras la mordedura en un pie.

Los pacientes mordidos por víboras europeas que muestren algún síntoma de envenenamiento deben ser hospitalizados para mantenerlos en observación durante al menos 24 horas. El antí- doto debe administrarse siempre que existan evidencias de enve- nenamiento sistémico (véanse los puntos 1 y 2 anteriores) aun si tardan varios días en manifestarse.

Tratamiento contra el veneno: Indicaciones generales para la administración de un antídoto

La administración de un antídoto está indicada cuando existen síntomas de envenenamiento sistémico como los siguientes:

1. anomalías hemostáticas, como hemorragia sistémica espontánea, coagulopatía o trombocitopenia profunda; (50/l  10-9)
2. neurotoxicidad;
3. hipotensión y shock, anomalías del ECG u otras evidencias de disfunción cardiovascular;
4. deterioro de la consciencia por cualquier causa;
5. rabdomiólisis generalizada.

Las evidencias que sugieren un envenenamiento grave son leucocitosis neutrofílica; aumento de enzimas séricas, como lacreatin-quinasa y las aminotransferasas; hemoconcentración; anemia grave; mioglobinuria; metahemoglobinuria; hipoxemia y acidosis.
Si no hay envenenamiento sistémico se administrará un antí-doto si la inflamación local afecta a más de la mitad del miembro que ha sufrido la mordedura, si se han formado ampollas o equimosis en una zona extensa, si hay mordeduras en los dedos o si la inflamación progresa con rapidez, especialmente en pacientes mordidos por especies cuyos venenos se sabe que producen necrosis local (p. ej., vipéridos, cobras asiáticas y cobras escupidoras africanas).

Tratamiento contra el veneno

La decisión más importante es si debe o no administrarse un antiveneno, ya que éste es el único antídoto específico. En la actualidad se ha demostrado claramente que, en pacientes con envenenamiento grave, los beneficios de este tratamiento compensan con creces el riesgo de reacción al antídoto (véase más adelante).

Tratamiento hospitalario: Evaluación clínica

En la mayoría de los casos de mordedura de serpiente, no se sabe con seguridad cuál es la especie responsable ni la cantidad y composición del veneno inyectado. Lo ideal, por tanto, es que los pacientes sean hospitalizados para mantenerlos en observación durante al menos 24 horas. La inflamación local tras un envene- namiento grave por mordedura de crótalo suele detectarse ya a los 15 minutos, que se prolonga hasta 2 horas cuando el envenenamiento es por otras serpientes. Las mordeduras de búngaros (Bungarus), corales (Micrurus, Micruroides), otros elápidos y serpientes marinas no siempre causan envenenamiento local. Las marcas de los colmillos son invisibles en algunos casos. El dolor y la dilatación dolorosa de los ganglios linfáticos que riegan la zona de la mordedura son un primer síntoma de envenenamiento por vipéridos y algunos elápidos, entre ellos los elápidos australianos y asiáticos. En todos los casos deben examinarse con detenimiento las marcas de los colmillos, ya que normalmente éste es el primer lugar en el que aparecen signos clínicos de una hemorragia espontánea; otros sitios habituales son la nariz, los ojos (conjun- tiva), la piel y el tracto gastrointestinal. La hemorragia en puntos de venipunción y otras heridas indica que existe una coagulopatía. La hipotensión y el shock son síntomas importantes de hipovolemia o cardiotoxicidad, especialmente frecuentes en pacientes con mordeduras de serpientes de cascabel norteamericanas y algunos vipéridos (p. ej., V. berus, D. russelii, V. palaestinae). El ptosis (p. ej., caída de los párpados) es uno de los primeros síntomas de envenenamiento neurotóxico. La fuerza de los músculos respiratorios debe evaluarse objetivamente: por ejemplo, midiendo la capacidad vital. La presencia de trismus, sensibilidad dolorosa muscular generalizada y orina de color marrón oscuro indica rabdomiólisis (hidrofidios). Si se sospecha un veneno procoagulante, deberá verificarse la coagulabilidad de la sangre en el lecho del paciente mediante la prueba de coagulación sanguínea total durante 20 minutos.
La presión arterial, la velocidad del pulso, la velocidad respiratoria, el nivel de consciencia, la presencia o ausencia de ptosis, la extensión de la inflamación local y cualquier otro nuevo síntoma deberán registrarse a intervalos frecuentes.

Tratamiento: Primeros auxilios

Los pacientes deben ser trasladados al centro médico más cercano con la mayor rapidez y comodidad posible, evitando el movimiento de la extremidad en la que se ha producido la mordedura mediante el uso de una tablilla o cabestrillo.
Los métodos tradicionales de primeros auxilios pueden ser nocivos y no deben utilizarse. Las incisiones locales y la succión pueden introducir agentes infecciosos, dañar los tejidos y causar hemorragia persistente, además de que existen pocas probabilidades de extraer gran parte del veneno de la herida. Los posibles beneficios del método de extracción al vacío no se han demostrado en pacientes humanos y podría dañar los tejidos blandos. El permanganato de potasio y la crioterapia intensifican la necrosis local. Los electrochoques pueden ser peligrosos, y tampoco se han demostrado sus beneficios. Los torniquetes y los vendajes de comprensión pueden causar gangrena, fibrinolisis, parálisis de los nervios periféricos y aumento del envenena- miento local en la extremidad ocluida.
El método de inmovilización por presión consiste en aplicar un vendaje firme, aunque no apretado, en la extremidad en la que se ha producido la mordedura, con una venda de entre 4 y 5 m de largo y 10 cm de ancho, empezando en el lugar de la mordedura e incorporando una tablilla. En los animales éste es un método eficaz para prevenir la absorción sistémica en el caso de los elápidos australianos, y de otros venenos, pero en el ser humano no ha sido sometido todavía a ensayos clínicos. La inmovilización por presión está recomendada para mordeduras de serpientes con venenos neurotóxicos (p. ej., Elapidae, Hydrophiidae), pero no cuando la inflamación y la necrosis local pueden constituir un problema (p. ej., Viperidae).
En ningún caso se recomienda la caza, captura o matanza de la serpiente, pero si ésta ya está muerta, debe llevarse junto con el paciente al hospital. No debe tocarse con las manos desnudas, ya que puede producir mordeduras reflejas a pesar de estar aparentemente muerta.
Los pacientes trasladados al hospital deben tumbarse de costado para evitar la aspiración de los vómitos. Los vómitos persistentes se tratan con clorpromazina intravenosa (25-50 mg en los adultos, 1 mg/kg de peso corporal en los niños). Si el paciente presenta síncope, shock, angioedema u otros síntomas anafilácticos (autofarmacológicos), se le administra adrenalina al
0,1 % por vía subcutánea (0,5 ml a los adultos y 0,01 ml/kg de peso corporal a los niños) y un antihistamínico como la clorfeni- ramina mediante una inyección intravenosa lenta (10 mg a los adultos, 0,2 mg/kg de peso corporal a los niños). Los pacientes con coagulopatía desarrollan grandes hematomas tras las inyecciones intramusculares o subcutáneas, razón por la cual debe utilizarse la vía intravenosa siempre que sea posible. Los pacientes con insuficiencia respiratoria o cianosis se tratan estableciendo una vía respiratoria, administrándoles oxígeno y, en caso necesario, con respiración asistida. Si el paciente está inconsciente y no se detecta el pulso ni en la femoral ni en la carótida, deberá procederse inmediatamente a una reanimación cardiopulmonar (RCP).

Pruebas de laboratorio

El recuento de neutrófilos periféricos aumenta a 20.000 o más células por microlitro en pacientes con envenenamiento grave. La hemoconcentración inicial, resultante de la extravasación de plasma (especies de Crotalus y D. russelii de Birmania) va seguida de anemia causada por hemorragia o, rara vez, por hemólisis. La trombocitopenia es habitual tras la mordedura de crótalos (p. ej., C. rhodostoma, Crotalus viridis helleri) y algunos vipéridos (p. ej., Bitis arietans y D. russelii), pero es poco habitual tras la mordedura de especies Echis. Muy útil para determinar la desfibrogenación inducida por el veneno es la sencilla prueba de coagulación sanguínea total. Se colocan unos cuantos mililitros de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio nuevo, limpio y seco, se deja reposar durante 20 minutos a temperatura ambiente y se inclina para comprobar si la sangre se ha coagulado o no. La sangre no coagulada indica envenenamiento sistémico y puede servir para el diagnóstico de una especie en particular (por ejemplo, especies Echis en Africa). Los pacientes con rabdomiólisis generalizada exhiben un marcado aumento de la concentración sérica de creatinquinasa, mioglobina y potasio. La orina de color marrón o negra indica rabdomiólisis generalizada o hemólisis intravascular. Las concentraciones de enzimas séricas, como la creatin-fosfoquinasa y la aspartato aminotransferasa aumentan moderadamente en pacientes con envenenamiento local grave, probablemente debido a lesiones musculares en el lugar de la mordedura. La orina debe analizarse para determinar el contenido de sangre/hemoglobina, mioglobina y proteínas, hematuria microscópica y recuento de hematíes.