Factores de morbilidad y mortalidad

Los estudios demuestran que las personas que ocupan viviendas móviles y coches ligeros están expuestas a un riesgo especialmente alto en caso de tornado. Según un estudio sobre tornados realizado en las cataratas de Wichita, Texas, los ocupantes de viviendas móviles tenían 40 veces más probabilidades de sufrir lesiones graves o fatales que los habitantes de viviendas fijas, y los ocupantes de automóviles corrían un riesgo aproximadamente cinco veces mayor (Glass, Craven y Bregman 1980). La principal causa de muerte es el traumatismo craneoencefálico, seguido de fracturas de cráneo y de tronco. Las fracturas son la forma más frecuente de lesiones no fatales (Mandlebaum, Nahrwold y Boyer 1966; High y cols. 1956). También los trabajadores que pasan la mayor parte de su tiempo de trabajo en automóviles ligeros o que tienen sus oficinas en viviendas móviles se encuentran en una situación de alto riesgo. Son aplicables asimismo las considera- ciones sobre los trabajadores de la limpieza que se avanzaron en el capítulo de inundaciones.

Oliguria e insuficiencia renal

La producción de orina, la creatinina sérica, la urea y los electrolitos deben medirse todos los días en los pacientes con envenenamiento grave y en los que han recibido una mordedura de especies de las que se sabe que producen insuficiencia renal (p. ej., D. russelii, C. d. terrificus, especies de Bothrops, serpientes marinas). Si el volumen de orina disminuye por debajo de 400 ml en 24 horas, deben insertarse catéteres uretrales y venosos centrales. Si el flujo de orina no aumenta tras la rehidratación y la administración de diuréticos al paciente (p. ej., frusemida hasta 1.000 mg por infusión intravenosa), debe administrarse dopa- mina (2.5 g/kg de peso corporal/min por inyección intravenosa) y someter al paciente a un equilibrio estricto de líquidos. Si estas medidas no son eficaces, será preciso recurrir a diálisis peritoneal, hemodiálisis o hemofiltración.

Hipotensión y shock

Si se produce un descenso de la presión venosa yugular o central, o si existen otras evidencias clínicas de hipovolemia o exsanguinación, debe realizarse una transfusión de plasma, preferiblemente de sangre reciente o plasma fresco congelado. Si se observa hipotensión persistente o profunda o evidencias de aumento de la permeabilidad capilar (p. ej., edema facial y conjuntival, derrames serosos, hemoconcentración, hipoalbuminemia), se administrará un vasoconstrictor selectivo como la dopamina (empezando con dosis de 2,5 hasta 5 g/kg de peso corporal/min mediante inyección en una vena central).

Tratamiento de apoyo: Envenenamiento neurotóxico

La parálisis bulbar y respiratoria puede producir la muerte por aspiración, obstrucción de las vías respiratorias o insuficiencia respiratoria. Las vías respiratorias deben mantenerse despejadas y, si aparece insuficiencia respiratoria, tendrá que insertarse un tubo endotraqueal o realizarse una traqueotomía. Las anticolinesterasas tienen un efecto variable, pero potencialmente útil, en pacientes con envenenamiento neurotóxico, especialmente cuando se trata de neurotoxinas postsinápticas. La “prueba de Tensilon” debe realizarse en todos los casos de envenenamiento neurotóxico y ante la sospecha de miastenia grave. A estos pacientes se les administra sulfato de atropina (0,6 mg en los adultos, 50 g/kg de peso corporal en los niños) por vía intrave- nosa (para bloquear los efectos muscarínicos de la acetilcolina) seguido por una inyección intravenosa de cloruro de edrofonio
(10 mg en los adultos, 0,25 mg/kg en los niños). Los pacientes que responden satisfactoriamente pueden mantenerse con metil sulfato de neostigmina (entre 50 y 100 g/kg de peso corporal) y atropina, administrados cada cuatro horas o mediante administración continua.

Investigación de la calidad del aire interior

La experiencia indica que las técnicas tradicionales utilizadas en la higiene industrial y en la calefacción, la ventilación y el acondicionamiento del aire no siempre proporcionan resultados satisfac- torios para resolver los problemas actuales, ni aún los más comunes, en materia de calidad del aire interior, aunque el cono- cimiento básico de estas técnicas permite una buena aproxima- ción para tratar o reducir los problemas de forma rápida y barata. La solución a los problemas de la calidad del aire interior requiere a menudo, además de uno o más expertos en calefac- ción, ventilación y acondicionamiento del aire e higiene indus- trial, de especialistas en el control de la calidad del aire interior, en química analítica, en toxicología, en medicina ambiental, en microbiología, en epidemiología y en psicología.
Cuando se realiza un estudio sobre la calidad del aire interior, los objetivos establecidos influirán profundamente en su diseño y en las actividades dirigidas a la toma de muestras y la evalua- ción, ya que en algunos casos se primarán los procedimientos que proporcionen una respuesta rápida, mientras que en otros serán los valores globales. La duración del programa estará dictada por el tiempo necesario para obtener muestras represen- tativas, y dependerá también de la estación y de las condiciones meteorológicas. Si el objetivo es realizar un estudio de exposi- ción y efecto, además de muestras a largo y corto plazo para evaluar picos, será necesario tomar muestras personales para confirmar la exposición directa de las personas.
Para algunos contaminantes existen métodos validados y muy utilizados, pero sólo son unos pocos. Las técnicas para medir los niveles de muchos de los contaminantes presentes en interiores normalmente están basadas en aplicaciones de higiene indus- trial; pero dado que las concentraciones que nos interesan en el aire interior suelen ser mucho menores que las presentes en ambientes industriales, esos métodos suelen ser inadecuados. En los métodos de medición de la contaminación atmosférica se utilizan márgenes de concentraciones similares, pero son pocos los contaminantes a los que pueden aplicarse; además, el uso de estos métodos en el aire interior presenta dificultades: por ejemplo, un instrumento de muestreo de gran volumen para determinar partículas no sólo sería demasiado ruidosos, sino que podría modificar la propia calidad del aire interior.
En la determinación de contaminantes en el aire interior se utilizan diferentes procedimientos: monitores continuos e instru- mentos de muestreo (activos de tiempo completo, pasivos de tiempo completo, directos y personales). Actualmente existen procedimientos adecuados para medir los niveles de formalde- hído, de óxidos de carbono y nitrógeno, de compuestos orgá- nicos volátiles y de radón, entre otros. Los contaminantes biológicos se determinan mediante técnicas de sedimentación en placas de cultivo abiertas; actualmente se utilizan cada vez más los sistemas activos que hacen que el aire choque contra una placas con nutrientes que se cultivan posteriormente. La cantidad de microorganismos presentes se expresa en unidades de formación de colonias por metro cúbico.
Al investigar un problema de calidad del aire interior de un edificio suele elaborarse previamente una estrategia práctica que consiste en una aproximación en fases. La primera, la investiga- ción inicial, puede realizarse utilizando técnicas de higiene industrial y debe estructurarse de forma que el investigador no necesite ser un especialista en el campo de la calidad del aire interior. Se lleva a cabo una inspección general del edificio y se comprueban sus instalaciones, en particular las que afectan a la regulación y al funcionamiento correcto del sistema de calefac- ción, ventilación y acondicionamiento del aire, de acuerdo con las normas establecidas en el momento de su instalación. Es importante a este respecto considerar si las personas afectadas son capaces de modificar las condiciones de su entorno. Si el edificio no tiene sistemas de ventilación forzada, debe estudiarse el grado de eficacia de la ventilación natural de la que dispone. Si después de su revisión (y ajuste en caso necesario), las condi- ciones de funcionamiento de los sistemas de ventilación cumplen las normas, y aun así continúan las quejas, deberá llevarse a cabo una investigación técnica de tipo general para determinar el grado y la naturaleza del problema. La investigación inicial también debe permitir una valoración de si los problemas han de considerarse únicamente desde el punto de vista del edificio,
o si será necesaria la intervención de especialistas en higiene, psicología y otras disciplinas.
Si el problema no se identifica y resuelve en esta primera fase, hay otras posteriores en las que se realizan investigaciones más especializadas que se ocupan de los problemas potenciales identificados en la primera fase. Tales investigaciones pueden incluir un análisis más detallado del sistema de calefacción, ventilación y acondicionamiento del aire del edificio, una evaluación más amplia de los materiales de los que se sospecha que emiten gases
y partículas, un análisis químico detallado del aire ambiente en el edificio y evaluaciones médicas o epidemiológicas para detectar síntomas de enfermedad.
En lo que respecta al sistema de calefacción, ventilación y acondicionamiento del aire, debe revisarse el equipo de refrigeración para comprobar la ausencia de crecimiento microbiano y de acumulación de agua en sus bandejas de goteo, deben comprobarse las unidades de ventilación para verificar que funcionan correctamente, deben examinarse los sistemas de entrada y retorno del aire en varios puntos para comprobar su hermeticidad, y debe comprobarse el interior de los conductos suficientemente como para confirmar que no hay microorga- nismos. La última consideración es fundamental cuando se utilizan humidificadores, aparatos que requieren programas de mantenimiento, funcionamiento e inspección especialmente meticulosos con el fin de prevenir el crecimiento de microorganismos, los cuales pueden propagarse a través del sistema de aire acondicionado.
Las medidas que suelen adoptarse por lo común para mejorar la calidad del aire interior de un edificio son: la eliminación de la fuente, su aislamiento o ventilación independiente, la separación entre la fuente y las personas a las que afecta, la limpieza general del edificio y un mayor nivel de comprobación y mejora del sistema de calefacción, ventilación y acondicionamiento del aire. Lo cual puede implicar desde modificaciones en puntos concretos hasta un nuevo diseño. El proceso suele ser repetitivo, por lo que el estudio debe reiniciarse varias veces, utilizando técnicas más avanzadas en cada ocasión. En el capítulo 45 de esta Enciclopedia se ofrece una descripción más detallada de las técnicas de control.
Por último, es de destacar que ni aun con las investigaciones más completas sobre la calidad del aire interior es posible establecer una relación clara entre las características y la composición del aire interior y la salud y el bienestar de sus ocupantes. Sólo la experiencia, por un lado, y el diseño racional de la ventilación, de la ocupación y de la división en compartimentos de los edificios, por el otro, son posibles garantías desde un principio de que la calidad del aire interior será adecuada para la mayoría de sus ocupantes.

Origen de los contaminantes

La contaminación en el interior tiene diferentes orígenes: los propios ocupantes, los materiales inadecuados o con defectos técnicos utilizados en la construcción del edificio; el trabajo reali- zado en el interior; el uso excesivo o inadecuado de productos normales (plaguicidas, desinfectantes, productos de limpieza y encerado); los gases de combustión (procedentes del tabaco, de las cocinas, de las cafeterías y de los laboratorios); y la conjunción de contaminantes procedentes de otras zonas mal ventiladas que se difunde hacia áreas vecinas, afectándolas. Téngase en cuenta que las sustancias emitidas en el aire interior tienen muchas menos oportunidades de diluirse que las emitidas en el aire exterior debido a las diferencias de volumen de aire disponible. En lo que respecta a la contaminación biológica, su origen se debe funda- mentalmente a la presencia de agua estancada, de materiales impregnados con agua, gases, etc., y a un mantenimiento incorrecto de los humidificadores y las torres de refrigeración.
Por último, debe considerarse también la contaminación procedente del exterior. Con respecto a la actividad humana, hay tres fuentes principales: la combustión en fuentes estacionarias (centrales energéticas), la combustión en fuentes móviles (vehículos) y los procesos industriales. Los cinco contaminantes más importantes emitidos por estas fuentes son: el monóxido de carbono, los óxidos de azufre, de nitrógeno, los compuestos orgánicos volátiles (incluidos los hidrocarburos), los hidrocar- buros aromáticos policíclicos y las partículas. La combustión interna de los vehículos es la principal fuente de monóxido de carbono e hidrocarburos y una fuente importante de óxidos de nitrógeno. La combustión en fuentes estacionarias es el principal origen de los óxidos de azufre. Los procesos industriales y las fuentes estacionarias de combustión generan más de la mitad de las partículas emitidas al aire por la actividad humana, y los procesos industriales pueden ser fuente de compuestos orgánicos volátiles. También hay contaminantes generados de forma natural propulsados a través del aire, como las partículas de polvo volcánico, la sal de suelo y de mar, las esporas y los micro- organismos. La composición del aire exterior varía de un lugar a otro, en función de la presencia y la naturaleza de las fuentes de contaminación circundantes y de la dirección del viento predo- minante. En el aire exterior “limpio” (sin fuentes de contamina- ción) suele hallarse la siguiente concentración de contaminantes: dióxido de carbono, 320 ppm; ozono, 0,02 ppm; monóxido de carbono, 0,12 ppm; óxido nítrico, 0,003 ppm; y dióxido de nitrógeno, 0,001 ppm. Ahora bien, estos valores aumentan notablemente en el aire urbano.
Al margen de los contaminantes generados en el exterior, en ocasiones ocurre que el aire contaminado procedente del edificio sale al exterior y penetra de nuevo a través de las entradas del sistema de aire acondicionado. O bien se infiltra a través de los cimientos del edificio (p. ej., el radón, los gases de combustibles, los efluvios de las alcantarillas, los fertilizantes, los insecticidas y desinfectantes). Se ha observado que cuando aumenta la concentración de un contaminante en el aire exte- rior, lo hace también en el interior, aunque de forma más lenta
(la relación es similar cuando la concentración disminuye); por consiguiente, puede afirmarse que los edificios ejercen un efecto de escudo frente a los contaminantes externos. Con todo, el medio ambiente del interior de un edificio no es, naturalmente, un reflejo exacto de las condiciones del exterior.
Los contaminantes presentes en el aire interior se diluyen en el aire exterior que entra en el edificio y lo acompañan al salir. Cuando la concentración de un contaminante es menor en el aire del exterior que en el del interior, el intercambio de ambos causará la reducción de la concentración del contaminante en el aire interior del edificio. Si un contaminante se origina en el exterior y no en el interior, ese intercambio producirá un aumento de su concentración en el interior, como se comentó anteriormente.
Los modelos para el equilibrio de las cantidades de contaminantes en el aire interior se basan en el cálculo de su acumula- ción, en unidades de masa con respecto al tiempo, a partir de la diferencia entre la cantidad que entra más la que se genera en el interior, y la que sale con el aire más la que se elimina por otros medios. Si se dispone de valores apropiados para cada uno de los factores de la ecuación, podrá estimarse la concentración en el interior para varias condiciones. El uso de esta técnica permite comparar las diferentes alternativas de control de la contaminación en interiores.
Los edificios con bajas tasas de intercambio con el aire exterior se clasifican como estancos o energéticamente eficaces. Y este último calificativo se debe a que en invierno entra en ellos menos aire frío, reduciendo la energía necesaria para calentar el aire hasta la temperatura ambiente, recortando así los costes de calefacción. A la par, cuando hace calor, también se utiliza menos energía para enfriar el aire. Los edificios que no tienen estas características se ventilan abriendo puertas y ventanas por un proceso natural. Ahora bien, aun estando cerradas, las dife- rencias de presión debidas al viento y al gradiente térmico exis- tente entre el interior y el exterior, fuerzan la entrada del aire a través de las grietas y hendiduras, de las juntas de ventanas y puertas, de la chimeneas y de otras aberturas, lo que origina la denominada ventilación por infiltración.
La ventilación de un edificio se mide en renovaciones por hora. Una renovación por hora significa que cada hora entra desde el exterior un volumen de aire igual al volumen del edificio; de la misma forma, cada hora se expulsa al exterior un volumen similar de aire interior. Si no hay ventilación forzada

(con un ventilador), este valor es difícil de determinar, aunque se considera que varía entre 0,2 y 2,0 renovaciones por hora. Si los otros parámetros no varían, la concentración de contaminantes generados en el interior será menor en edificios con valores elevados de renovación, aunque estos valores no son una garantía de calidad del aire interior. Salvo en áreas con una contaminación atmosférica considerable, los edificios más abiertos tienen una concentración de contaminantes menor en el aire interior que los construidos más herméticamente. Con todo, los edificios más abiertos tienen menor eficacia energética. El dilema entre la eficacia energética y la calidad del aire tiene gran importancia.
Muchas de las medidas para reducir los costes de energía afectan a la calidad del aire interior en mayor o menor grado. Además de reducir la velocidad con la que el aire circula dentro del edificio, los esfuerzos para aumentar el aislamiento y la impermeabilidad de éste requieren la instalación de materiales que pueden ser fuentes de contaminación en el interior. Otra medida, como añadir a los viejos sistemas de calefacción central, a menudo ineficaces, fuentes secundarias que calientan o consumen el aire interior pueden elevar también los niveles de contaminación en el interior.
Entre los contaminantes más habituales en el aire interior se encuentran, aparte de los procedentes del exterior, los metales, el amianto y otros materiales fibrosos, el formaldehído, el ozono, los plaguicidas y los compuestos orgánicos en general, el radón, el polvo doméstico y los aerosoles biológicos. A ellos se añade una amplia variedad de microorganismos, como los hongos, las bacterias, los virus y los protozoos, de los cuales los hongos y las bacterias saprófitos son los que mejor se conocen, probablemente debido a que se dispone de la tecnología necesaria para medirlos en el aire. No puede decirse lo mismo de los virus, las rickettsias, las clamidias, los protozoos y muchos hongos y bacterias patógenos, para cuyo muestreo y recuento no se dispone todavía de la metodología apropiada. Entre los agentes infecciosos merecen especial mención los siguientes: Legionella pneumophila, Mycobacterium avium, virus, Coxiella burnetii e Histoplasma capsulatum; y entre los alergenos: Cladosporium, Penicillium y Cytophaga.

Aspectos del sistema de ventilación

La calidad del aire interior en un edificio depende de una serie de variables, como la calidad del aire del exterior, el diseño del sistema de ventilación y acondicionamiento del aire, las condiciones en que opera y se mantiene este sistema, la división en compartimentos del edificio y las fuentes interiores de contami- nantes y su magnitud (véase la Figura 44.2). En suma, puede afirmarse que los defectos más frecuentes son consecuencia de una ventilación inadecuada, de la contaminación generada en el interior y de la procedente del exterior.
Con respecto al primero de estos problemas, las causas de ventilación inadecuada pueden ser: una entrada insuficiente de aire fresco debido a un nivel alto de recirculación del aire o a un bajo volumen de entrada; la colocación y orientación incorrectas en el edificio de los puntos de entrada del aire exterior; una distribución deficiente y, en consecuencia, una mezcla incompleta con el aire del edificio, lo que puede originar estratificación, zonas no ventiladas, diferencias de presión no previstas que originan corrientes de aire y cambios continuos en las características termohigrométricas (que advierte el ocupante al moverse por el edificio) y filtración incorrecta del aire debida a la falta de mantenimiento o a un diseño inadecuado del sistema de filtrado
(una deficiencia particularmente grave cuando el aire exterior es de mala calidad o cuando el nivel de recirculación es elevado).