Tratamiento hospitalario: Evaluación clínica

En la mayoría de los casos de mordedura de serpiente, no se sabe con seguridad cuál es la especie responsable ni la cantidad y composición del veneno inyectado. Lo ideal, por tanto, es que los pacientes sean hospitalizados para mantenerlos en observación durante al menos 24 horas. La inflamación local tras un envene- namiento grave por mordedura de crótalo suele detectarse ya a los 15 minutos, que se prolonga hasta 2 horas cuando el envenenamiento es por otras serpientes. Las mordeduras de búngaros (Bungarus), corales (Micrurus, Micruroides), otros elápidos y serpientes marinas no siempre causan envenenamiento local. Las marcas de los colmillos son invisibles en algunos casos. El dolor y la dilatación dolorosa de los ganglios linfáticos que riegan la zona de la mordedura son un primer síntoma de envenenamiento por vipéridos y algunos elápidos, entre ellos los elápidos australianos y asiáticos. En todos los casos deben examinarse con detenimiento las marcas de los colmillos, ya que normalmente éste es el primer lugar en el que aparecen signos clínicos de una hemorragia espontánea; otros sitios habituales son la nariz, los ojos (conjun- tiva), la piel y el tracto gastrointestinal. La hemorragia en puntos de venipunción y otras heridas indica que existe una coagulopatía. La hipotensión y el shock son síntomas importantes de hipovolemia o cardiotoxicidad, especialmente frecuentes en pacientes con mordeduras de serpientes de cascabel norteamericanas y algunos vipéridos (p. ej., V. berus, D. russelii, V. palaestinae). El ptosis (p. ej., caída de los párpados) es uno de los primeros síntomas de envenenamiento neurotóxico. La fuerza de los músculos respiratorios debe evaluarse objetivamente: por ejemplo, midiendo la capacidad vital. La presencia de trismus, sensibilidad dolorosa muscular generalizada y orina de color marrón oscuro indica rabdomiólisis (hidrofidios). Si se sospecha un veneno procoagulante, deberá verificarse la coagulabilidad de la sangre en el lecho del paciente mediante la prueba de coagulación sanguínea total durante 20 minutos.
La presión arterial, la velocidad del pulso, la velocidad respiratoria, el nivel de consciencia, la presencia o ausencia de ptosis, la extensión de la inflamación local y cualquier otro nuevo síntoma deberán registrarse a intervalos frecuentes.

Tratamiento: Primeros auxilios

Los pacientes deben ser trasladados al centro médico más cercano con la mayor rapidez y comodidad posible, evitando el movimiento de la extremidad en la que se ha producido la mordedura mediante el uso de una tablilla o cabestrillo.
Los métodos tradicionales de primeros auxilios pueden ser nocivos y no deben utilizarse. Las incisiones locales y la succión pueden introducir agentes infecciosos, dañar los tejidos y causar hemorragia persistente, además de que existen pocas probabilidades de extraer gran parte del veneno de la herida. Los posibles beneficios del método de extracción al vacío no se han demostrado en pacientes humanos y podría dañar los tejidos blandos. El permanganato de potasio y la crioterapia intensifican la necrosis local. Los electrochoques pueden ser peligrosos, y tampoco se han demostrado sus beneficios. Los torniquetes y los vendajes de comprensión pueden causar gangrena, fibrinolisis, parálisis de los nervios periféricos y aumento del envenena- miento local en la extremidad ocluida.
El método de inmovilización por presión consiste en aplicar un vendaje firme, aunque no apretado, en la extremidad en la que se ha producido la mordedura, con una venda de entre 4 y 5 m de largo y 10 cm de ancho, empezando en el lugar de la mordedura e incorporando una tablilla. En los animales éste es un método eficaz para prevenir la absorción sistémica en el caso de los elápidos australianos, y de otros venenos, pero en el ser humano no ha sido sometido todavía a ensayos clínicos. La inmovilización por presión está recomendada para mordeduras de serpientes con venenos neurotóxicos (p. ej., Elapidae, Hydrophiidae), pero no cuando la inflamación y la necrosis local pueden constituir un problema (p. ej., Viperidae).
En ningún caso se recomienda la caza, captura o matanza de la serpiente, pero si ésta ya está muerta, debe llevarse junto con el paciente al hospital. No debe tocarse con las manos desnudas, ya que puede producir mordeduras reflejas a pesar de estar aparentemente muerta.
Los pacientes trasladados al hospital deben tumbarse de costado para evitar la aspiración de los vómitos. Los vómitos persistentes se tratan con clorpromazina intravenosa (25-50 mg en los adultos, 1 mg/kg de peso corporal en los niños). Si el paciente presenta síncope, shock, angioedema u otros síntomas anafilácticos (autofarmacológicos), se le administra adrenalina al
0,1 % por vía subcutánea (0,5 ml a los adultos y 0,01 ml/kg de peso corporal a los niños) y un antihistamínico como la clorfeni- ramina mediante una inyección intravenosa lenta (10 mg a los adultos, 0,2 mg/kg de peso corporal a los niños). Los pacientes con coagulopatía desarrollan grandes hematomas tras las inyecciones intramusculares o subcutáneas, razón por la cual debe utilizarse la vía intravenosa siempre que sea posible. Los pacientes con insuficiencia respiratoria o cianosis se tratan estableciendo una vía respiratoria, administrándoles oxígeno y, en caso necesario, con respiración asistida. Si el paciente está inconsciente y no se detecta el pulso ni en la femoral ni en la carótida, deberá procederse inmediatamente a una reanimación cardiopulmonar (RCP).

Peligros físicos: Ruido

La presión del nivel sonoro inducida por el ruido de una amplitud dada, guarda correlación directa con la densidad del aire, al igual que la magnitud de la energía transmitida. Por tanto, una lectura obtenida con un medidor del nivel sonoro y el efecto de éste en el oído interno disminuyen en paralelo, por lo que no requieren corrección alguna.

TLV y turnos de trabajo

Los TLV han sido especificados para la jornada laboral normal de 8 horas diarias y de 40 horas semanales. En el trabajo a grandes altitudes, hoy se tiende a trabajar más horas al día durante varios días y luego descender a la ciudad más próxima para descansar durante un período largo, manteniendo el tiempo medio de trabajo dentro de los límites legales en Chile, que son 48 horas semanales.
Las desviaciones de la jornada laboral normal de 8 horas obligan a estudiar la posible acumulación de sustancias tóxicas en el organismo, debida a la mayor exposición y a la reducción de los tiempos de destoxificación.
Las disposiciones chilena recientes en materia de salud profesional han adoptado el modelo “Brief y Scala” descrito por Paustenbach (1985) para reducir los TLV cuando se amplía la jornada laboral. A grandes altitudes, también debe utilizarse la corrección correspondiente a la presión barométrica. Este proce- dimiento suele traer consigo una reducción muy importante de los límites de exposición permisibles.
Cundo se trata de riesgos acumulativos que no son objeto de mecanismos de destoxificación, como la sílice, la corrección de la jornada laboral ampliada debe ser directamente proporcional al número real de horas trabajadas superiores a las habituales 2.000 horas al año.

Tratamiento de recompresión: Mecanismos

El aumento en la presión ambiental reduce el tamaño de las burbujas y, por lo tanto, su estabilidad (al aumentar la tensión superficial). Estas burbujas más pequeñas tienen una mayor relación superficie-volumen, lo que favorece su difusión, y sus efectos de compresión y desgarro mecánicos sobre los tejidos son menores. También es posible que exista un volumen umbral de burbujas que estimule una reacción a “cuerpos extraños”.

Al reducir el tamaño de las burbujas, puede reducirse también este efecto. Por último, la disminución del volumen (longitud) de las columnas de gas atrapadas en la circulación sistémica favorece su distribución hacia las venas. Otra consecuencia de la recom- presión en la mayoría de los casos es un aumento en la tensión de oxígeno inspirada (PiO2) y arterial (PaO ). Así se alivia la hipoxia, se reduce la presión del líquido intersticial, se inhibe la activación y la acumulación de leucocitos polimorfonucleares habitualmente causada por las burbujas y se reduce el hematocrito y, por lo tanto, la viscosidad de la sangre.

Tratamiento de recompresión: Aplicaciones

El tratamiento definitivo de la mayoría de las enfermedades por descompresión es la recompresión en una cámara. La excepción a esta norma son los barotraumatismos sin embolismo por gas arterial asociado. La mayoría de las víctimas de barotrauma auditivo requieren audiometrías seriadas, descongestivos nasales, analgésicos y, si se sospecha un barotrauma del oído interno, reposo absoluto en cama. Es posible, sin embargo, que el oxígeno hiper- bárico (y el bloqueo de los ganglios estrellados) sea un tratamiento eficaz para este último grupo de pacientes. Otro tipo de barotrauma que suele requerir tratamiento es el pulmonar, que habitualmente responde bien al oxígeno al 100 % a presión atmosférica. A veces se hace necesaria la canulación torácica para el tratamiento de un neumotórax. En otros pacientes está indi- cada la recompresión precoz.

Regulación térmica en ambientes calurosos

Como ya se ha dicho antes, el ser humano desprende calor al medio ambiente principalmente mediante una combinación de procesos secos (radiación y convección) y evaporación. Para facilitar este intercambio, se activan y regulan los dos principales sistemas efectores: vasodilatación periférica y sudoración. Aunque la vasodilatación periférica suele producir pequeños aumentos en la pérdida de calor seco (radiactivo y convectivo), su principal
función es transferir calor del interior del cuerpo a la periferia (transferencia interna de calor), mientras que la evaporación de sudor constituye un medio extremadamente eficaz para enfriar la sangre antes de que regrese a los tejidos corporales profundos (transferencia externa de calor).