Detección selectiva de afecciones prevalentes

Ofrecer atención médica a las personas afectadas es una reacción natural ante un accidente que puede haberlas dañado. El intento de identificar a todos aquellos individuos de una población expuesta que padezcan enfermedades relacionadas con el acci- dente (y ofrecerles atención médica, si la necesitan) responde al concepto convencional de detección selectiva. Los principios básicos, las posibilidades y las limitaciones de cualquier programa de detección selectiva (independientemente de la población a que se dirija, la enfermedad que haya que identificar o la herramienta utilizada como prueba diagnóstica) tienen tanta validez ante un accidente ambiental como en cualquier otra circunstancia (Morrison 1985).
Tan importante como estimar la participación y comprender las razones de la falta de respuesta es medir la sensibilidad, adecuación y valor predictivo de la prueba o pruebas diagnós- ticas, diseñar un protocolo para procedimientos diagnósticos posteriores (si es necesario) y administrar la terapia (en su caso). Si no concede suficiente importancia a estos principios, los programas de detección selectiva a corto o largo plazo pueden resultar más perjudiciales que beneficiosos. Efectuar análisis médicos o de laboratorio innecesarios es malgastar recursos y desviarlos del suministro de la asistencia necesaria al conjunto de la población. Hay que planificar y evaluar cuidadosamente los procedimientos para garantizar un alto nivel de atención a estos principios.
Las reacciones emocionales y las incertidumbres que rodean los accidentes ambientales pueden complicar aún más las cosas: los médicos tienden a la vaguedad en el diagnóstico de enferme- dades limítrofes, y algunas “víctimas” pueden considerarse con derecho a tratamiento médico, independientemente de si lo necesitan o de si les es útil. A pesar del caos que suele seguir a un accidente ambiental, hay que tener presentes algunas condiciones sine qua non para cualquier programa de detección selectiva:

1. los procedimientos deben recogerse en un protocolo escrito
(incluidas las pruebas diagnósticas de segundo grado y la terapia que se aplicará a las personas afectadas o enfermas);
2. debe designarse un responsable del programa;
3. debe hacerse una estimación preliminar de la adecuación y sensibilidad de la prueba diagnóstica;
4. debe existir coordinación entre los médicos que participen en el programa,
5. las tasas de participación deben cuantificarse y revisarse a intervalos regulares.

Efectuar algunas estimaciones previas de la eficacia del programa en su conjunto ayudaría también a decidir si merece o no la pena aplicarlo (por ejemplo, no es conveniente fomentar ningún programa de anticipación del diagnóstico del cáncer de pulmón). Asimismo, debe crearse un procedimiento encaminado a reco- nocer otras quejas.
En cualquier fase, los procedimientos de detección selectiva pueden tener otra utilidad: estimar la prevalencia de las enfer- medades, como base para evaluar las consecuencias del acci- dente. Una fuente importante de sesgos en estas estimaciones
(que se acentúa con el tiempo) es la representatividad de las personas expuestas que se someten a los procedimientos de diag- nóstico. Otro problema es la identificación de grupos de control adecuados para comparar las estimaciones de prevalencia obte- nidas. Los controles efectuados entre la población pueden estar sujetos a sesgos tanto en la selección como en la muestra de personas expuestas. Con todo, en algunas circunstancias, los estudios de prevalencia son de la mayor importancia (especialmente cuando no se conoce la historia natural de la enfermedad, como en el caso del SAT), y pueden utilizarse grupos de control exteriores al estudio, incluidos los reunidos en otros lugares para otros objetivos, cuando el problema es importante o grave.